远程缺血后适应对短暂性脑缺血发作患者的脑氧代谢及血清BDNF、MMP-9的影响

论著·临床

远程缺血后适应对短暂性脑缺血发作患者的脑氧代谢及血清BDNF、MMP-9的影响

杨永刚,张建平,赵会颖,李贵琴

基金项目: 河北省科技计划资助项目(15277785D)

作者单位: 050000 石家庄市第一医院老年病科

通信作者: 赵会颖,E-mail:zjpzjp2013@sina.com

 】 目的 观察远程缺血后适应对短暂性脑缺血发作(TIA)患者脑氧代谢及血清脑源性神经营养因子(BDNF)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平的影响及脑保护机制。方法 选择2015年1月—2016年12月于石家庄市第一医院老年病科诊治TIA患者200例作为研究对象,随机数字表法分为2组,每组100例。对照组单纯按照脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南用药。观察组在对照组单纯用药的基础上加用远程缺血后适应训练。治疗前和治疗6个月后,采用脑血氧监测仪检测脑氧代谢指标颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、脑静脉血氧饱和度(CjvO2)、动脉—颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)及动脉血氧含量(CaO2),采用酶联免疫吸附法测定各组患者血清BDNF 和MMP-9水平。观察2组患者的不良反应。结果 治疗6个月后,观察组患者SjvO2及CjvO2均高于对照组(t=1.103, P=0.039;t=1.755, P=0.017),而Da-jvO2及CaO2均低于对照组(t=1.096, P=0.042;t=3.302, P=0.019);观察组患者血清BDNF水平明显高于对照组(t=7.472,P=0.003),MMP-9水平明显低于对照组(t=7.894,P=0.001)。观察组少数患者出现肢体麻木、疼痛,但均可完全缓解,对治疗无影响。 结论 远程缺血后适应训练可以调节TIA患者脑氧代谢及血清BDNF 和MMP-9水平,进一步阐述了远程缺血后适应对TIA的脑保护机制。

关键词】 远程缺血后适应;短暂性脑缺血发作;脑源性神经营养因子;基质金属蛋白酶-9

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.001

Effects of long range ischemic postconditioning on cerebral oxygen metabolism and serum BDNF and MMP-9 in patients with transient ischemic attack

YANG YonggangZHANG JianpingZHAO HuiyingLI Guiqin.
Department of Geriatricsthe First Hospital of Shijiazhuang CityShijiazhuang 050000,China

Corresponding authorZHAO HuiyingE-mailzjpzjp2013@sina.com

Abstract】 Objective To observe the effects of remote ischemic postconditioning on cerebral oxygen metabolism and serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in patients with transient ischemic attack (TIA) and the mechanism of brain protection.Methods Two hundred patients were randomly divided into treatment group and control group, with 100 patients of each group. The control group received only secondary prevention guidelines of stroke and transient ischemic attack in 2011. The treatment group was trained with RIPC on the basis of medication in the control group. Cerebral oxygen metabolism indexes including SjvO2, CjvO2, Da-jvO2 and CaO2 were measured by cerebral blood oxygen monitor. Serum BDNF and MMP-9 levels were measured by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). The adverse reactions of the two groups were observed. Results The levels of SjvO2 and CjvO2 in patients with RIPC were higher than the control group (t=1.103,P=0.039;t=1.755,P=0.017), while Da-jvO2 and CaO2 were lower than the control group (t=1.096,P=0.042;t=3.302,P=0.019), the differences were statistically significant. The serum level of BDNF in treatment group was significantly higher than the control group (t=7.472,P=0.003), the expression of MMP-9 was significantly lower than the control group (t=7.894,P=0.001). Compared with the control group, a small number of patients in the treatment group showed numbness and pain in the limbs, but all of them could be relieved completely without any effect on the treatment. Conclusion Remote ischemic postconditioning training can regulate cerebral oxygen metabolism and serum BDNF and MMP-9 levels in patients with transient ischemic attack, further elaborated the cerebral protective mechanism of RIPC on TIA and providing the reliable data support for clinical treatment.

Keywords】 Remote ischemic postconditioning; Transient ischemic attack; Brain-derived neurotrophic factor; Matrix metalloproteinase-9

短暂性脑缺血发作(transient ischemia attack,TIA)是由多种原因引起的颈动脉或椎基底动脉系统反复短暂缺血而导致发作性头晕、言语不利、感觉异常、运动障碍等。在临床诊治中应受到足够重视,避免发生脑卒中等严重脑血管病,引起神经功能损害。研究显示,此类患者脑血流状态较差时,也表现出脑氧代谢指标的变化[1]。脑源性神经营养因子(BDNF) 是一种重要的神经营养物质,对中枢和外周神经细胞有重要的保护作用,可以对受损神经细胞发挥有效的修复作用[2]。基质金属蛋白酶(MMP-9)可以降解细胞外基质,其表达增高会加重神经细胞的损伤[3]。远程缺血后适应(remote ischemic preconditioning,RIPC)是指对心脏和脑以外的非重要器官进行重复缺血或缺氧,从而提高远隔重要器官对严重缺血或缺氧的耐受能力,近年来在临床应用中受到肯定[4-5]。现观察远程缺血后适应训练后短暂性脑缺血发作患者脑氧代谢情况及血浆BDNF 和MMP-9水平的变化及其对TIA的脑保护作用机制,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2016年12月于石家庄市第一医院老年病科诊治的短暂性脑缺血发作患者200例作为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组100例。对照组:男54例,女46例,年龄53~75(63.3±4.8)岁;病程1~5年;ABCD2评分[6](5.5±0.7)分;合并高血压40 例,高脂血症31 例,糖尿病25例。观察组:男57例,女43例,年龄54~76(62.7±5.1)岁;病程1~6年;ABCD2评分(5.4±0.6)分;合并高血压39 例,高脂血症 27 例,糖尿病29 例。患者均表现出发作性头痛、头晕、言语不清、肢体活动不利、黑蒙、耳鸣等脑血管病的常见早期症状。2组患者在性别、年龄、合并症、ABCD2评分等方面无显著性差异,具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批同意,患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 入选标准:(1)年龄40~80岁,性别不限;(2)血常规和出凝血时间正常;(3)ABCD2评分≥4分;(4)患者依从性良好,能够按照要求规范二级预防用药;(5)经规范药物治疗后血压≤140/90 mmHg,空腹血糖≤7.0 mmol/L,低密度脂蛋白<2.60 mmol/L(有糖尿病、吸烟史等合并多种卒中危险因素者应≤1.80 mmol/L),同型半胱氨酸≤20 mmol/L;(6)忌烟,限酒。排除标准:(1)一般状况差;(2)患有精神疾病;(3)严重肝肾功能损害;(4)有脑出血或脑梗死病史者;(5)非缺血性疾病或颈椎病引起的头晕;(6)患有其他严重疾病,预期生存时间不足2年;(7)孕妇或哺乳期妇女;(8)正在服用与研究有关的药物或正在参与其他试验研究患者;(9)四肢血管缺血性疾病。剔除及脱落标准:(1)未坚持按试验方案进行训练者予以剔除;(2)自行退出或未按要求完成整个疗程者为脱落病例。

1.3 治疗方法 对照组患者进行常规治疗,依据2011年“美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南”用药。观察组在对照组的基础上加用远程缺血后适应训练:患者取平躺位,采用北京仁桥脑血管病研究所的IPC-906型缺血后适应治疗仪进行远程缺血后适应训练,先将患者双上肢进行加压至180 mmHg,压力维持5 min,然后将压力解除休息5 min,完成1个循环,连续进行5 个循环为1次治疗,每天2次,上午和下午各1 次,6个月为1个疗程。住院期间由专业人员进行训练,出院后由接受培训后的家属进行训练。每2 周进行1次电话随访,对患者的治疗情况进行监督指导。每3个月对血糖、血脂、同型半胱氨酸等指标进行检测。治疗期间观察患者的血压、心率及其他不良反应,进行安全性评估。

1.4 观测指标与方法 分别于治疗前和治疗6个月时检测各指标。(1)脑氧代谢指标:颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、脑静脉血氧饱和度(CjvO2)、动脉—颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)及动脉血氧含量(CaO2),采用脑血氧监测仪进行检测。(2)BDNF、 MMP-9:采取患者清晨空腹肘静脉血3~5 ml,室温静置后以3 000 r/min速度离心10 min,分离上清液,置于-80℃待测。采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清BDNF和MMP-9水平,试剂盒购自上海古朵生物科技有限公司,严格按照说明书操作。 (3)不良反应:观察治疗过程中患者有无心慌、气短等不适感。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2  

2.1 脑氧代谢指标比较 治疗前,2组患者脑氧代谢指标SjvO2、CjvO2、Da-jvO2 及CaO2水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗6个月后,观察组SjvO2及CjvO2均高于治疗前,而Da-jvO2及CaO2均低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05);对照组CjvO2变化不大(P>0.05),SjvO2高于治疗前,Da-jvO2及CaO2均低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较,观察组各项指标改善均更显著(P<0.05),见表1。

1 2组治疗前后脑氧代谢指标比较

组 别时间SjvO2(%)CjvO2(ml/L)Da⁃jvO2(ml/L)CaO2(ml/L)对照组治疗前52.34±2.6291.53±5.9358.62±2.74177.61±8.45(n=100)治疗后57.19±2.3594.31±6.2754.79±2.58162.57±7.40观察组治疗前52.15±2.7391.68±5.6258.16±2.62177.49±8.81(n=100)治疗后60.84±2.6699.74±7.3351.43±2.39151.34±6.44t/P对照组内值1.961/0.0130.894/0.1342.210/0.0084.705/0.001t/P观察组内值3.317/0.0023.576/0.0003.405/0.0015.671/0.000t/P治后组间值10.284/0.0005.629/0.0009.554/0.00011.445/0.000

2.2 血清BDNF、MMP-9水平比较 治疗前2组患者血清BDNF、MMP-9水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗6个月后观察组患者血清BDNF水平高于治疗前、MMP-9 水平低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05);对照组血清BDNF、MMP-9水平与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。与对照组治疗后比较,观察组各项指标改善更显著(P<0.05),见表2。

2.3 不良反应 观察组患者轻微肢体麻木、疼痛3例,休息30 min 后症状可完全缓解,未对治疗产生影响,其余患者未出现心率、血压改变,无心慌、气短等不适感,无突发意识障碍等。

3  

TIA为慢性反复发作性临床综合征,发作期间可出现明显的局限性脑功能障碍表现,从而影响患者的生活质量和工作能力,不同程度地削弱患者的社会适应能力。若不能及时控制TIA发作,则可能发展为脑梗死,给患者和社会带来沉重负担[7]

缺血后适应作为一种重要的内源性保护机制,相关的信号转导通路包括触发物质(内源活性物质)、中介物质(蛋白激酶)和效应物质(离子通道和保护蛋白)[8]。目前临床上应用的主要是RIPC。RIPC是指通过一个器官的反复短暂而轻微的亚致死量缺血,使远隔组织器官对随后发生的急性严重缺血耐受性明显增强,从而减轻缺血再灌注损伤[9]。然而,关于RIPC确切的保护机制尚未阐明。动物研究显示,RIPC通过对抗局部缺血和再灌注损伤引起的氧化应激,避免靶器官受到损伤[10-11]。临床试验也证实,RIPC可以提高肺切除术后的PaO2/FiO2比值,保证机体需要的气体交换,同时能够降低前列腺素水平和其他氧化性肺损伤标志物,减轻肺叶切除术后氧化性肺损伤[12]。也有研究证实远程缺血后适应能够改善老年患者的认知功能损害,这可能与其抑制炎性反应有关[13]。由于缺血后适应的作用点在靶器官,所以对于心脏和脑,RIPC在临床中的应用越来越受到重视。已有研究显示,RIPC可以通过调节自主神经活性改善心肌缺血,并能通过激活一氧化氮合酶提高红细胞的变形能力,增加抗氧化酶和下调促炎细胞因子水平,对心脏起到的保护作用[14-17]。RIPC可以通过改善组织血流和降低组织代谢等提高脑组织对缺血缺氧的耐受能力。笔者以往的研究显示,远程缺血后适应可以明显降低TIA患者脑卒中的发生率,对TIA产生良好的防治作用[18]。动物实验证实,RIPC可以明显改善大鼠的行为损害,这与减轻大鼠额叶皮质神经元凋亡关系密切[19]

BDNF 通过促进神经发生及提高神经可塑性等保护作用,在神经系统中扮演着重要角色。研究显示,BDNF可以通过血脑屏障发挥神经营养作用,减小脑梗死体积,改善预后[20]。有研究报道,RIPC可以通过影响BDNF发挥神经保护作用[21]。MMP-9 是MMPs 家族的重要成员,可通过促进细胞外基质的降解和再灌注后血脑屏障开放,促使神经细胞水肿,并促进炎性细胞的浸润。研究证实,MMP-9是TIA发展为脑梗死的独立危险因素,其水平升高可作为TIA近期卒中风险的预测指标[22-23]。研究也显示,TIA患者脑血流状态较差时,表现出脑氧代谢指标的变化。本结果显示应用RIPC训练后的患者比未应用RIPC训练的患者脑氧代谢改善更显著,同时血浆BDNF水平升高,增强了BDNF的保护作用,MMP-9表达水平降低,即降低了以MMP-9 为主的损伤作用。因此,RIPC对短暂性脑缺血发作患者神经功能的保护作用与改善脑氧代谢及调节血清和内环境中的多种因子的表达水平有关。

2 2组患者治疗前后血清BDNF、MMP-9水平比较

组 别例数BDNF治疗前治疗后t值P值MMP⁃9治疗前治疗后t值P值对照组10019.72±3.8220.59±4.710.2570.802280.23±23.49278.27±23.630.3010.837观察组10020.19±3.5934.47±5.507.5820.001279.37±25.44223.28±42.777.9640.001t/P值0.279/0.7107.472/0.0030.288/0.8137.894/0.001

综上所述,远程缺血后适应训练可以调节短暂性脑缺血发作患者内环境多种因子水平,并改善患者的脑氧代谢情况,且其操作简便,易于掌握,临床应用前景广泛,是一种新的行之有效的防治措施。

利益冲突:无

作者贡献声明

杨永刚、赵会颖:提出研究思路,设计研究方案,实施研究过程,资料搜集整理,论文撰写;张建平:课题设计、实施研究过程、资料搜集整理、分析试验数据、论文审核和修改;李贵琴:实施研究过程、资料收集整理

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(收稿日期:2017-07-13)

远程缺血后适应干预对急性脑梗死患者血清miR-21、miR-24水平和神经功能的影响

论著·临床

远程缺血后适应干预对急性脑梗死患者血清miR-21、miR-24水平和神经功能的影响

范佳,查俊杰,钱丽娜,许春阳

作者单位: 224500 江苏省常熟市第一人民医院急诊科

通信作者: 钱丽娜,E-mail:qianlina123@163.com

 】 目的 观察远程缺血后适应(RIPC)对急性脑梗死(ACI)患者溶栓前后外周血miR-21、miR-24水平和神经功能的影响。方法 连续性纳入2015年1月—2017年1月于常熟市第一人民医院住院治疗的急性脑梗死患者64例,随机数字表法分为RIPC组和对照组,每组32例。对照组给予静脉溶栓和常规脑梗死治疗,RIPC组在溶栓后给予RIPC治疗,其他方案同对照组。分别于溶栓前(T0),溶栓后24 h(T1)、1周(T2)和2周(T3)4个时间点检测血清miR-21和miR-24浓度,并进行NIHSS和Barthel评分。结果 治疗后2组患者血清miR-21均下降(RIPC组:F=3.178,P=0.019;对照组:F=3.519,P=0.012),而miR-24均上升(RIPC组:F=4.288,P=0.004;对照组:F=4.161,P=0.005),RIPC组T2和T3时间点miR-21水平低于对照组(T2:t=2.446,P=0.020;T3:t=2.557,P=0.016),而miR-24高于对照组(T2:t=2.394,P=0.002;T3:t=2.597,P=0.014);2组NIHSS评分下降(RIPC组:F=3.947,P=0.006;对照组:F=3.095,P=0.022),而Barthel评分上升(RIPC组:F=2.669,P=0.040;对照组:F=3.521,P=0.012),RIPC组于T2和T3时间点NIHSS评分明显低于对照组(T2:t=2.754,P=0.010;T3:t=2.865,P=0.007),而Barthel分高于对照组(T2:t=2.643,P=0.013;T3:t=2.976,P=0.006)。溶栓与miR-21水平(△4和△5)和NIHSS评分(△4和△5)呈负相关,与miR-24(△4和△5)和Barthel分值(△4和△5)呈正相关(P<0.05)。溶栓+RIPC与miR-21(△4和△5)和NIHSS评分(△4和△5)呈负相关,与miR-24(△4和△5)和Barthel分值(△4和△5)呈正相关(P<0.05),且相关性均明显高于单纯溶栓患者。结论 RIPC有助于提高ACI患者溶栓后神经功能恢复,可能与调控miR-21和miR-24有关。

关键词】 远程缺血后适应;脑梗死,急性;微小RNA-21;微小RNA-24

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.002

The effect of remote ischemia postconditioning on fluctuation of serum microRNA-21 and microRNA-24 in patients with acute cerebral infarction following intravenous thrombolysis

FAN JiaZHA JunjieQIAN LinaXU Chunyang.
Department of EmergencyThe first People's Hospital of Jiangsu Province,Changshu 224500,China

Corresponding authorQIAN LinaE-mailqianlina123@163.com

Abstract】 Objective To evaluate the effect of remote ischemia post conditioning (RIPC) on fluctuation of serum microRNA-21 and microRNA-24 in patients with acute cerebral infarction (ACI) following intravenous thrombolysis (IT).Methods Sixty-four ACI patients were enrolled in this study and divided into two groups: RIPC group and control group. The patients in control group were giving IT combining normal cerebral infarction treatment. On that basis, the patients in RIPC group were receiving RIPC. The levels of serum miRNA (miR-21 and miR-24) and neurological assessment (NIHSS and Barthel) were measured on four points: before IT (T0), 24h (T1), 1 week (T2) and 2 week (T3) after IT. Results The levels of serum miR-21 were significantly reduced after treatment in both RIPC group and control group (RIPC group:F=3.178,P=0.019;control group:F=3.519,P=0.012), while levels of miR-24 were significantly increased (RIPC group:F=4.288,P=0.004;control group:F=4.161,P=0.005). On both T2 and T3, the levels of serum miR-21 in RIPC group were lower than those in control group(T2:t=2.446,P=0.020;T3:t=2.557,P=0.016), while levels of serum miR-24 were higher(T2:t=2.394,P=0.002;T3:t=2.597,P=0.014). The levels of NIHSS score were significantly reduced after treatment in both RIPC group and control group (RIPC group:F=3.947,P=0.006;control group:F=3.095,P=0.022), while levels of Barthel score were significantly increased (RIPC group:F=2.669,P=0.040;control group:F=3.521,P=0.012). On both T2 and T3, the levels of NIHSS score in RIPC group were lower than thosein control group(T2:t=2.754,P=0.010;T3:t=2.865,P=0.007), while levels of Barthel score were higher (T2:t=2.643,P=0.013;T3:t=2.976,P=0.006). Correlation analysis showed that RIPC+IT was negatively associated with both miR-21 and NIHSS, and positively related with miR-24 and Barthel score, which R value were all higher than those with single IT treatment. Conclusion The RIPC may increase the neurological recovery in ACI patients following IT treatment, which may be associated with the mediating of miR-21 and miR-24.

Keywords】 Remote ischemia postconditioning;Cerebral infarction,acute;microRNA-21; microRNA-24

我国老年化进程逐年增加,急性心脑血管事件的发病率、致残率和病死率逐年升高[1]。对于急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI),目前临床上仍缺乏疗效确切的脑保护治疗手段。远程缺血后适应(remote ischemia post-conditioning, RIPC)是近年来心脑血管保护方面的研究热点,已有大量研究证实RIPC无论在急性心血管事件还是急性脑血管事件中,都可以发挥明显的心脑血管保护作用[2-3]。远程缺血后适应指的是组织器官在经受严重缺血后,主动地在缺血远端部位进行短暂的一次或多次缺血,可以激活自主保护性反射,降低严重缺血所导致的损伤。这种现象在心、脑、脊髓和肝脏等多个器官组织均存在[4]。相比于普通的缺血后适应,RIPC具有无创性和简洁性等多个优点。目前对于RIPC的脑保护作用机制尚未完全阐明,微小RNA(miRNA)是近10年来的研究热点问题。miRNA是12~20个氨基酸组成的小片段RNA,作为体内重要的非编码RNA,广泛参与调控体内各种病理和生理反应[5]。对于ACI患者进行RIPC后体内miRNA波动情况的研究报道极少,现选择miR-21和miR-24 2个脑梗死相关miRNA作为研究点,分析RIPC后其水平波动情况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续性纳入2015年1月—2017年1月于常熟市第一人民医院住院治疗的急性脑梗死患者64例,随机数字表法分为RIPC组和对照组,每组32例。入选标准:(1)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010版)诊断标准[6];(2)发病<6 h,头颅CT或MR检查排除脑出血;(3)年龄18~80岁。排除标准:(1)既往有颅内出血、脑动脉瘤或脑血管畸形病史;(2)收缩压超过180 mmHg和/或舒张压超过100 mmHg;(3)上肢局部感染、肿胀和糜烂者;(4)伴有严重心、肝、肾以及血液系统疾病;(5)具有溶栓禁忌证。2组患者在性别、年龄分布、吸烟史、饮酒史、慢性病分布(冠心病、高血压病、高脂血症和糖尿病)和溶栓后颅内出血方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批,全部患者或家属知情,并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者给予溶栓治疗:阿替普酶(爱通立,德国Boeh ringer Ingelheim)0.9 mg/kg,最大量为90 mg,以总量的10%静脉推注1 min,余量加入生理盐水100 ml中匀速静脉滴注60 min;并给予脑梗死常规治疗,包括抗凝、抗血小板、调脂、清除氧自由基、脑保护、活血化瘀等。RIPC组在对照组治疗基础上进行RIPC治疗:溶栓后通过血压计袖带压迫患者一侧肱动脉,充气至压力为200 mmHg造成远端缺血,并维持5 min,再放气造成远端再灌注5 min,再于对侧上肢行相同操作,相同方法连续做3个循环,每天1次,连续7 d。在操作过程中,需要密切观察患者是否存在不良反应,包括烦躁、心悸、呼吸困难、皮下出血或瘀青等。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 miR-21和miR-24检测: 全部患者于溶栓前(T0)及溶栓后24 h(T1)、1周(T2)和2周(T3)4个时间点抽取患者空腹肘静脉血15 ml,于4℃条件下以3 000 r/min离心30 min(贝克曼库尔特,XPN-100),提取上清液,置于-80℃冻存待检。通过Trizol法提取总RNA,再通过qRT-PCR方法合成cDNR,其中miR-21引物序列为正向:5'-'TCGAGGAATTCATTGGGGTTCGATCTTAACAG-3';反向:5'-TCGAGGATCCCACAAAAGACTCTAAGTGCC-3',miR-24引物序列为正向:5'-UGGCUCAGUUCAGCAGGAACAG-3';反向:5'-ACCGAGUCAAGUCGUCCUUGUC-3'。合成好的cDNA通过7600型序列检测系统(ABI公司产品)建立反应体系,以U6作为内参,通过miR-leg7建立标准曲线,计算血清miRNA的绝对含量。

1 2组患者临床资料比较

组 别例数男/女(例)年龄(岁)吸烟史[例(%)]饮酒史[例(%)]冠心病[例(%)]高血压病[例(%)]高脂血症[例(%)]糖尿病[例(%)]溶栓后颅内出血[例(%)]对照组3217/1560.3±10.522(68.8)14(43.8)11(34.4)10(31.3)15(46.9)9(28.1)2(6.3)RIPC组3219/1358.7±7.220(62.5)16(50.0)8(25.0)12(37.5)13(40.6)7(21.9)1(3.1)χ2/t值2.2311.0902.1311.9592.2442.7012.6432.3012.016P值0.1350.1410.1440.1610.1340.1010.1040.1290.156

1.3.2 神经功能评价: 全部患者于溶栓前(T0)及溶栓后24 h(T1)、1周(T2)和2周(T3)4个时间点。选择美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度,Barthel量表评价日常生活活动能力情况[7]。NIHSS评分越高,说明神经功能缺损越严重;Barthel分值越低,说明患者日常生活能力越弱。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验或单因素方差分析,重复测量资料采用重复测量方差分析,若Mauchly球形检验P>0.1,则行单变量方差分析;若P<0.1则行Green-house-Gersser校正,非正态分布或方差不齐时,2组间比较采用Mann-Whitney U检验分析,多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验,二元资料通过Fisher’s精确检验分析;应用Pearson和Sperman线性相关分析比较各指标之间的相关性关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 miRNA水平比较 干预前,2组患者miR-21和miR-24水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后miR-21水平均出现明显下降,而miR-24水平均出现明显上升(P<0.05),RIPC组于T2和T3时间点miR-21水平低于对照组,而miR-24水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 神经功能评分比较 干预前,2组患者NIHSS评分和Barthel评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者NIHSS评分明显下降,而Barthel评分明显上升(P<0.05),RIPC组于T2和T3时间点NIHSS评分低于对照组,而Barthel评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 相关性分析 通过Pearson和Spearman相关性分析比较不同时间点miRNA水平和神经功能评分变化(△1=T1-T0,△2=T2-T1,△3=T3-T2,△4=T2-T0,△5=T3-T0,△6=T3-T1)与RIPC之间的相关性。以相关系数r>0.6为基准,可见溶栓与miR-21水平(△4和△5)和NIHSS评分(△4和△5)呈负相关,与miR-24(△4和△5)和Barthel分值(△4和△5)呈正相关(P<0.05)。溶栓+RIPC与miR-21(△4和△5)和NIHSS评分(△4和△5)呈负相关,与miR-24(△4和△5)和Barthel分值(△4和△5)呈正相关(P<0.05),且相关性均明显高于单纯溶栓患者。见表3。

2 RIPC干预对溶栓治疗后miRNA和神经功能评分的影响

组 别时间miR⁃21(fmol/L)miR⁃24(fmol/L)NIHSS评分(分)Barthel评分(分)对照组T0592.6±39.126.4±3.921.8±2.234.5±6.2(n=32)T1532.7±28.637.5±5.613.8±2.447.3±9.9T2446.7±31.666.4±6.711.4±2.358.4±11.4T3323.9±55.776.3±11.68.1±2.173.9±16.4RIPC组T0565.3±32.023.1±3.320.1±2.636.9±7.6(n=32)T1510.8±51.734.5±4.111.2±1.856.5±8.4T2332.6±26.5a98.6±9.5a8.8±2.2a72.3±9.1aT3216.4±31.5a132.5±9.6a6.7±1.7a84.2±12.9aF/P对照组内值3.519/0.0124.161/0.0053.095/0.0223.521/0.012F/PRIPC组内值3.178/0.0194.288/0.0043.947/0.0062.669/0.040

注:与对照组同时点比较,tT2=2.446、2.394、2.754、2.643;tT3=2.557、2.597、2.865、2.976,aP<0.05

3 溶栓、溶栓+RIPC与miRNA和神经评分波动的相关性分析

变量时点溶栓r值P值溶栓+RIPCr值P值miR⁃21△1-0.2540.046-0.2890.041△2-0.5180.005-0.5510.010△3-0.4720.006-0.5230.005△4-0.633<0.01-0.668<0.01△5-0.687<0.01-0.706<0.01△6-0.4220.009-0.4870.014miR⁃24△10.2280.0480.2650.045△20.5150.0070.5260.007△30.4510.0100.5870.002△40.621<0.010.653<0.01△50.653<0.010.688<0.01△60.3550.0190.4150.012NIHSS评分△1-0.4660.011-0.4920.009△2-0.5560.005-0.5870.005△3-0.5320.006-0.5920.001△4-0.635<0.01-0.678<0.01△5-0.677<0.01-0.698<0.01△6-0.4360.012-0.4760.009Barthel评分△10.4320.0120.4890.009△20.5490.0060.5830.005△30.5670.0040.5990.001△40.652<0.010.687<0.01△50.665<0.010.693<0.01△60.4430.0120.4990.006

3  

RIPC的脏器保护和抗缺血再灌注损伤作用已有文献报道,但机制至今尚未明确,大部分研究报道均为心血管保护方面,脑血管保护方面的研究较少[8-9]。本研究以miR-21和miR-24为切入点,分析RIPC结合溶栓治疗后脑梗死患者神经功能恢复情况,探讨miR-21和miR-24是否参与到RIPC的神经保护作用中。

RIPC是近年来脑保护方面的研究热点,是由经典的缺血后适应逐步发展演变而来。缺血后适应是在组织缺血或再灌注前给予短暂的缺血,让组织提前适应缺血或再灌注情况,提前激活反应性的保护机制,为更严重的缺血或再灌注损伤做准备[10]。但是缺血后适应存在明显缺陷,比如难以预估患者再次缺血或再灌注损伤时间,内部血管需要有创操作进行后适应等[11]。因此,具有无创性和简洁性等优点的RIPC似乎更加符合临床需要。本研究发现,ACI患者溶栓后给予RIPC治疗,3个循环,每天1次,连续7 d,可以明显提高溶栓后神经功能恢复情况。相比于单纯溶栓患者,RIPC组患者溶栓后NIHSS评分明显下降,而Barthel评分明显升高。动物实验发现,RIPC具有明确的抗缺血再灌注损伤作用,其机制可能是通过升高硫氧还蛋白表达,激活经典的PI3K通路实现[12]。李彩凤等[13]将48例风湿性心脏瓣膜病变需行瓣膜置换术的患者随机分组进行RIPC干预,可以观察到RIPC具有明确的减轻缺血心肌再灌注损伤作用。但是,RIPC对于ACI患者溶栓后的影响报道较少。有研究发现,ACI患者接受RIPC治疗后NIHSS评分明显下降,能显著提高神经功能水平,有效改善预后[14]。该研究包括溶栓和非溶栓ACI患者,而本研究则是针对性选择溶栓患者,并且分为4个时间点动态观察神经功能评分(NIHSS和Barthel)波动情况。因此,本结果与上述研究相符,而且进一步描述了RIPC对溶栓后神经功能恢复的影响。

miR-21是近年来发现的脑梗死相关miRNA,曹琳等[15]纳入了60例ACI患者,根据临床神经功能缺损程度评分分为轻度28例、中度18例和重度14例,并纳入了健康对照组20例。对这些患者进行miR-21和白介素-10等炎性因子的检测,发现ACI患者miR-21表达明显上调,与白介素-10等炎性因子水平呈正相关,是ACI早期诊断和判断病情严重程度的重要标志物。虞莉娜等[16]也报道过类似的试验结果。这些研究证明miR-21参与到ACI的病理生理学过程,miR-21水平高低与ACI的病情程度和恢复情况密切相关。研究发现,miR-21参与到缺血后适应的保护机制。比如,大鼠动物模型发现miR-21对脯氨酸羟化酶2具有负向调控作用,晚期缺血后适应可能通过诱导miR-21表达,减少脯氨酸羟化酶2表达,间接调低氧诱导因子1α,对肾脏缺血再灌注损伤起到保护作用[17]。但是,对于miR-21在RIPC处理前后ACI患者循环中的浓度差异研究尚未见相关报道。本研究发现ACI患者溶栓后血清miR-21水平明显下降,并通过4个时间点来描述这种下降趋势,同时发现给予RIPC处理后miR-21下降速度和幅度明显增大。

研究显示miR-24能抑制神经细胞缺血缺氧条件下的凋亡,ACI患者miR-24低表达患者的病情进展风险大[18]。本研究则更进一步,通过4个时间点进行观察,发现ACI患者溶栓后血清miR-24水平明显上升,给予RIPC处理后miR-24上升速度和幅度明显增快。

综上所述,RIPC可以提高ACI患者溶栓后神经功能恢复情况,可能与调节miR-21和miR-24水平有关。

利益冲突:无

作者贡献声明

范佳:课题设计,文章撰写,资料搜集;查俊杰:资料搜集和检测;钱丽娜:课题设计;许春阳:统计学分析

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内镜下经鼻蝶入路术治疗颅咽管瘤疗效及其对巨噬细胞炎性蛋白-1α、IL-6、IL-8的影响

论著·临床

内镜下经鼻蝶入路术治疗颅咽管瘤疗效及其对巨噬细胞炎性蛋白-1α、IL-6、IL-8的影响

周凯,范雁东,吴鹏飞,张庭荣

作者单位: 830054 乌鲁木齐,新疆医科大学第一附属医院神经外科中心

通信作者: 张庭荣,E-mail:Zhangtingrong999@sohu.com

 】 目的 探讨内镜下经鼻蝶入路手术(EETA)治疗颅咽管瘤患者疗效及其对巨噬细胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)的影响。方法 选择2012年8月—2016年8月新疆医科大学第一附属医院神经外科中心接受治疗的68例颅咽管瘤患者作为研究对象,按随机数字表法分成EETA组和经颅入路手术(DTCA)组,各34例。EETA组患者应用神经内镜下经鼻蝶扩大入路手术进行治疗,DTCA组患者则行常规经颅入路手术进行治疗。观察、比较2组患者的手术治疗情况及其治疗前后血清MIP-1α、IL-6、IL-8水平的变化。结果 EETA组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤切除时间及住院时间均明显低/短于DTCA组,2组间比较的差异具有统计学意义(t=16.770、25.865、9.882、4.146,P<0.01);EETA组患者的垂体柄保留率明显高于DTCA组,2组间比较的差异具有统计学意义(69.6% vs. 40.0%,χ2=4.218,P<0.01);2组患者的血清MIP-1α、IL-6、IL-8水平均较治疗前显著下降(P<0.01),并且EETA组患者下降的更为显著(t=7.823、5.002、8.865,P<0.01);2组患者术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 颅咽管瘤患者应用内镜下经鼻蝶入路手术治疗能够获得良好的临床效果,有效降低血清IL-6、IL-8、MIP-1α水平,并且具有较高的安全性,值得加以推广应用。

关键词】 颅咽管瘤;内镜下经鼻蝶入路手术;巨噬细胞炎性蛋白;白介素

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.003

Effects of endoscopic transsphenoidal approach surgery on macrophage inflammatory protein and interleukin in patients with craniopharyngioma

ZHOU KaiFAN YandongWU PengfeiZHANG Tingrong.
Department of Neurosurgery Center,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China

Corresponding authorZHANG TingrongE-mailZhangtingrong999@sohu.com

Abstract】 Objective  To analyze and investigate the effects of endoscopic transsphenoidal approach (EETA) surgery on macrophage inflammatory protein and interleukin in patients with craniopharyngioma. Methods  Sixty-eight cases of patients with craniopharyngioma were selected, which were treated in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from August 2012 to August 2016, and they were divided into EETA group (34 cases) and DTCA group (34 cases). The patients of EETA group were treated with EETA. The patients of DTCA group were treated with general Transcranial surgery (DTCA). Observe and compare the surgical treatment and changes of the levels of serum macrophage inflammatory protein 1α (MIP-1α), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8) of two groups. Results The operation time, intraoperative blood loss, tumor resection time and length of stay of EETA group were significantly lower than those of DTCA group (t=16.770,25.865,9.882,4.146,P<0.05); The pituitary retention rate of EETA group were significantly higher than those of DTCA group (69.6% vs. 40.0%,χ2=4.218,P<0.01); In the terms of serum MIP-1α, IL-6, IL-8, the patients of two groups were all significantly decreased than before (P<0.05), and the patients of EETA group got more significant decline (t=7.823,5.002,8.865,P<0.05); there was no statistically significant difference in postoperative complications between the two groups (P>0.05). Conclusion For treating patients with craniopharyngioma, endoscopic transsphenoidal approach surgery can achieve good clinical results, effectively reduce serum IL-6, IL-8, MIP-1α levels, and it has a high security, which makes it worthy of popularization and application.

Keywords】 Craniopharyngioma; Endoscopic transsphenoidal approach surgery; Macrophage inflammatory protein; Interleukin

颅咽管瘤为临床上较为常见的一种先天性颅内肿瘤,大多数为良性肿瘤,罕见情况下会有恶性肿瘤的可能,发生率占颅内原发性肿瘤的2%~5%,尤其好发于儿童群体,发生率达5.6%~15%,威胁着儿童的健康和生命安全[1-3]。颅咽管瘤在临床上主要包括3种类型,即鳞状乳头型、造釉细胞型以及过渡型,临床上主要表现出颅内压升高、颅内神经损伤、内分泌紊乱以及高级智能障碍等症状。在颅咽管瘤的治疗中,临床上主要采取外科手术的方式进行治疗,以达到全切肿瘤同时又能保证患者生活质量的治疗目标。在颅咽管瘤的早期手术治疗中,经颅入路手术为主要方式,其中以翼点入路手术最为常用,同时也是目前颅咽管瘤治疗中最为常用的手术方式[4-5]。常规的经颅入路手术在颅咽管瘤的治疗中虽然能够获得良好的效果,但是也存在着一些不足之处,其中以手术视野的局限性最为明显,使得瘤体的切除效率受到限制,同时也带来一些并发症的发生。经鼻蝶入路手术最早在20世纪70年代得以应用,主要集中在鞍内肿瘤的治疗方面,随着手术技术的发展,其在颅咽管瘤的治疗中也得以应用。为了进一步探讨内镜下经鼻蝶入路手术在颅咽管瘤治疗中的价值,现对颅咽管瘤患者34例应用内镜下鼻蝶入路手术进行治疗,并同常规的经颅入路手术进行比较,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年8月—2016年8月期间新疆医科大学第一附属医院神经外科中心在医院接受治疗的颅咽管瘤患者68例作为研究对象,按随机数字表法将其分成内镜下鼻蝶入路手术组(EETA组)和经颅入路手术组(DTCA组)各34例。EETA组男15例,女19例,年龄8~58(43.2±9.7)岁;其中鳞状乳头型15例,造釉细胞型16例,过渡型3例;DTCA组男13例,女21例,年龄9~57(42.8±9.1)岁;其中鳞状乳头型14例,造釉细胞型15例,过渡型5例;2组患者在性别、年龄以及病理类型等资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过,所选患者及家属均签署了知情同意书,同意参与本次研究。

1.2 病例入选标准 (1)所选患者均由病理学检查确诊为颅咽管瘤;经磁共振检查(MR),显示颅咽管瘤的部位处于鞍区中线附近;(2)无精神性疾病;(3)无心脑血管、肝、肾等器质性严重病变。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备: (1)详细了解2组患者的病史,包括始发症状、始发时间、月经史、尿量情况、视力情况等。(2)2组患者均于手术之前行常规检查,包括血常规、X线胸片、血液生化指标、心电图、激素水平等。对DTCA组患者行MR检查、常规CT检查,EETA组患者再增加鞍区鼻窦的CT检查。(3)DTCA组患者手术前要进行剃头及头皮清洗的操作;EETA组患者则于手术前1 d清理鼻毛,并于手术前30 min应用注射用头孢曲松钠(罗氏芬),行腰椎穿刺置管。

1.3.2 手术操作: 手术均由高年资主任医师进行操作。根据患者的手术方式进行头颅的固定,并行麻醉、气管插管以及手术区域的消毒铺巾操作。DTCA组患者采用常规经颅入路手术。EETA组:(1)患者取平卧位,固定头颅,使成仰15°并左偏10°左右,为患者进行鼻腔、口额面部消毒,常规消毒铺巾,并以肾上腺素棉片填塞鼻腔以使黏膜收缩。(2)鼻腔阶段,由鼻腔置入神经内镜,切除患者右侧的中鼻甲,绕行蝶窦开口行鼻中隔黏膜切开操作,剥离黏膜瓣置于后鼻道以用于颅底重建。(3)蝶窦阶段,进入蝶窦、后组筛窦,依次暴露蝶骨、鞍结节、鞍底,至于蝶窦外侧壁,辨认出视神经隆起等骨性标志。(4)鞍底、硬膜阶段,钻入鞍底,向前延伸直至视神经管内侧缘。电凝硬膜后切开,暴露视野上界至视交叉前,视野下界至垂体,进入鞍区及鞍上。(5)肿瘤阶段,挑开蛛网膜以发现肿瘤,行瘤内减压,分离肿瘤,注意保护垂体柄及相应血管,肿瘤切除后,以生理盐水对手术区域进行冲洗。(6)颅底重建阶段,手术完成之后,以化学胶、人工修复材料、中鼻甲黏膜瓣、生物胶等进行颅底的重建。对于鼻腔,以充水球囊进行术区的支撑,以膨胀海绵进行止血操作。

1.3.3 术后管理: (1)术后第1天复查MR、CT,血常规、血糖、血脂、电解质以及肝肾功能指标,同时注意术后出血的发生;(2)记录尿量,若出现尿崩应及时以垂体后叶素治疗;(3)进行常规激素替代治疗。

1.4 观察指标及方法 (1)患者的手术治疗情况,包括手术时间、术中出血量、肿瘤切除时间及住院时间等指标;(2)患者手术之后的垂体柄保留情况;(3)患者治疗前后血清巨噬细胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)水平的变化情况。检查方法:患者清晨空腹抽取静脉血液3 ml,室温下静置30 min后,离心(3 000 r/min,5 min)分离血清,于-80℃保存待检测。使用Luminex 200型多功能液相芯片分析仪进行血清MIP-1α、IL-6、IL-8的检测,试剂盒购自Millipore公司(美国)。(4)2组患者的并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示,采用t检验;计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  

2.1 手术治疗情况的比较 在手术治疗中,EETA组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤切除时间以及住院时间均显著短于/少于DTCA组患者,2组间比较差异具有统计学意义(P<0.01), 见表1。

1 2组患者手术治疗情况比较

组 别例数手术时间(min)术中出血量(ml)肿瘤切除时间(min)住院时间(d)EETA组34122.4±16.973.3±11.830.5±5.413.1±2.6DTCA组34183.2±12.7168.4±17.946.3±7.616.2±3.5t值16.77025.8659.8824.146P值0.0000.0000.0000.000

2.2 手术中垂体柄保留情况的比较 EETA组患者中共有23例可见垂体柄,其中保留16例,断裂7例,保留率为69.6%;DTCA组患者中共有25例可见垂体柄,其中保留10例,断裂15例,保留率为40.0%;2组间垂体柄保留率比较差异具有统计学意义(χ2=4.218,P<0.01)。

2.3 治疗前后血清MIP-1α、IL-6、IL-8水平变化情况比较 经过相应的手术治疗之后,2组患者的血清MIP-1α、IL-6、IL-8水平均较治疗前显著下降(P<0.01),并且EETA组患者下降优于DTCA组(P<0.01),见表2。

2 2组患者治疗前后血清MIP-1α、IL-6、IL-8水平变化比较

组 别时间MIP⁃1αIL⁃6IL⁃8EETA组治疗前132.02±27.821.69±0.72135.73±26.04(n=34)治疗后73.16±11.520.71±0.2469.17±10.28DTCA组治疗前134.58±28.911.70±0.75137.25±27.16(n=34)治疗后98.11±14.601.06±0.3395.32±13.79t/PEETA组内值11.398/0.0007.529/0.00013.863/0.000t/PDTCA组内值6.566/0.0004.554/0.0008.027/0.000t/P治疗后组间值7.823/0.0005.002/0.0008.865/0.000

2.4 并发症发生情况比较 2组患者在手术之后均发生不同程度的并发症,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3  

颅咽管瘤的临床治疗中,手术治疗为一种直接有效的手段,能够起到良好的治疗作用,但应该注意的是手术方式的选择必须符合患者的具体情况,既获得最高的效果,同时又尽量避免伤害的发生,将对正常组织的可能伤害降到最低[6-7]。目前,在颅咽管瘤的手术治疗中,经颅入路手术(OTCA术)、内镜下经鼻蝶入路手术(EETA术)目前最为常用,但是对其选择应根据患者肿瘤的部位、大小、质地、形态等具体情况而定。在临床实际应用方面,OTCA术是颅咽管瘤的一种标准治疗方式,最为常用,而EETA术在颅咽管瘤的治疗中应用较少,在其他肿瘤的治疗中有着广泛的应用。相关研究显示,相较于OTCA术,EETA术在颅咽管瘤治疗中的优势更为明显,并且具有侵袭性小、并发症少等特点,使得其在颅咽管瘤治疗中的应用越来越广泛[8-9]。本次研究中,EETA组患者在手术时间、术中出血量、肿瘤切除时间、住院时间以及垂体柄保留方面均显著优于DTCA组,也在一定程度上表明了EETA术应用于颅咽管瘤治疗中较OTCA更具优势。

相关研究显示,炎性反应在颅咽管瘤的发展中有着重要的作用,如成釉细胞型颅咽管瘤患者就伴随着较为严重的炎性反应,炎性细胞大量聚集于肿瘤组织,炎性介质MIP-1α、IL-6、IL-8等也存在高度表达的情况[10-11]。MIP-1α作为一种细胞趋化因子,当其与靶细胞结合后,能够将其激活,释放出IL-1、IL-6等炎性介质,促进炎性的发生[12-13]。IL-6作为常见的细胞因子,具有较为广泛的免疫调节作用,在多种肿瘤中均表现出异常表达的情况。相关研究显示,颅咽管瘤患者的血清IL-6水平就存在着异常表达的情况,因此IL-6水平的高低能够在一定程度上帮助患者的预后判断[14-15]。IL-8在多种肿瘤中也存在异常表达的现象,作为促血管生长因子的一种,能够以自分泌、旁分泌方式作用于肿瘤血管,在脑部肿瘤的血管生成中,IL-8起着一定的作用。由此可见,血清MIP-1α、IL-6、IL-8水平的变化在肿瘤患者的治疗及预后判断中都有着一定的参考意义。本研究中,2组患者在经过相应的手术治疗之后,其血清MIP-1α、IL-6、IL-8水平均较治疗前显著下降,并且EETA组患者较DTCA组下降的更为显著。以上情况表明颅咽管瘤患者应用手术治疗能够有效改善其炎性状态,降低炎性因子水平,有助于患者的预后,同时也表明EETA术在改善炎性状态方面能够获得较OTCA更好的临床效果,更有利于患者的康复。

3 2组患者并发症发生情况比较 [例(%)]

组 别例数视神经损伤血管损伤短暂尿崩加重短暂电解质紊乱头痛短暂垂体功能下降高热EETA组341(2.9)1(2.9)19(55.9)22(64.7)8(23.5)12(35.3)6(17.6)DTCA组344(11.8)3(8.8)14(41.2)24(70.6)11(32.4)7(20.6)8(23.5)χ2值1.9431.0631.4720.2690.6571.8260.360P值0.1630.3030.2250.6040.4170.1770.549

综上所述,颅咽管瘤患者应用EETA术和OTCA治疗均能够获得良好的临床效果,并且EETA术手术效果更加明显,显著降低炎性介质水平,改善炎性状态,有助于患者的预后,值得加以推广应用。

利益冲突:无

作者贡献声明

周凯:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;范雁东:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;吴鹏飞:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;张庭荣:进行统计学分析,课题设计,论文撰写

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(收稿日期:2017-06-01)

(上接第1088页)

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(收稿日期:2017-06-15)

瑞舒伐他汀辅治慢性心力衰竭患者对心功能及血液炎性因子、氧化应激指标的影响

论著·临床

瑞舒伐他汀辅治慢性心力衰竭患者对心功能及血液炎性因子、氧化应激指标的影响

党亚南,孙婧,赵沱,车玉英

作者单位: 710016 西安,长安医院心内科

通信作者: 车玉英,E-mail:13991835818@163.com

 】 目的 探讨瑞舒伐他汀辅治慢性心力衰竭患者对心功能及炎性因子、氧化应激指标等的影响。方法 选取2015年3月—2017年3月于长安医院心内科确诊治疗的96例慢性心力衰竭患者作为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组各48例。对照组给予常规治疗,观察组在对照组治疗基础上加用瑞舒伐他汀钙片10 mg/每晚口服。2组患者均连续治疗3个月。比较2组患者临床疗效,治疗前后心功能(LVEDD、LVESD、LVEF、E/A)及血清炎性因子(hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8)、血浆氧化应激指标(MMP-9、MPO、SOD、MDA)变化情况;并对2组患者安全性进行评价。结果 治疗3个月后,观察组总有效率(93.7%)显著高于对照组(77.1%),差异具有统计学意义(χ2=5.352,P=0.021);观察组LVEF、E/A明显高于对照组,LVEDD、LVESD显著低于对照组(t=14.594、38.798、3.165、4.514;P=0.000、0.000、0.001、0.000)。观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、MMP-9、MPO、MDA水平显著低于对照组,SOD显著高于对照组(t=7.647、12.286、16.793、12.386、15.221、15.374、30.002、33.483,P均=0.000)。观察组患者在治疗的过程中发生较为轻微的不良反应,经对症处理后得以好转。结论 瑞舒伐他汀辅助治疗慢性心力衰竭,疗效显著,有效改善心功能,减轻炎性反应,抑制氧化应激反应,安全性好,值得临床推广。

关键词】 心力衰竭,慢性;瑞舒伐他汀;心功能;炎性因子;氧化应激

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.004

Effects of rosuvastatin on cardiac function and TNF-αIL-6, SOD and MDA in patients with chronic heart failure

DANG YananSUN JingZHAO TuoCHE Yuying.
Department of CardiologyChangan Hospital,Xian 710016,China

Corresponding authorCHE Yuying E-mail: 13991835818@163.com

Abstract】 Objective To investigate the effects of rosuvastatin on cardiac function and TNF-α, IL-6, SOD and MDA in patients with chronic heart failure. Methods Ninety-six cases of patients with chronic heart failure were selected, which were treated in hospital from March 2015 to March 2017, and they were divided into the study group (48 cases) and control group (48 cases). The patients of control group were treated with conventional treatment, and on the basis of the control group, the patients of study group were treated with rosuvastatin calcium tablets (10 mg / time, 1 time / d). The patients of two groups were all treated for 3 months. Compare the clinical efficacy, safety evaluation and changes of the levels of cardiac function, hs-CRP, TNF-ɑ, IL-6, IL-8, MMP-9, MPO, SOD, MDA of two groups. Results After the appropriate treatment, the patients of the study group got a total effective rate of 93.7%, which was significantly better than the 77.1% of the control group (P<0.05); After the treatment for 3 months,the levels of LVEF,E/A of the study group were significantly higher than those of the control group, while the levels of LVEDD,LVESD,NYHA cardiac function grade of the study group were significantly lower than those of the control group (t=14.594,t=38.798,t=3.165,t=4.514,t=7.839;P=0.000,P=0.000,P=0.001,P=0.000,P=0.000);After the treatment for 3 months,the levels of hs-CRP, TNF-ɑ, IL-6, IL-8, MMP-9, MPO, MDA of the study group were significantly lower than those of the control group, while the levels of SOD of the study group were significantly higher than those of the control group (t=7.647,t=12.286,t=16.793,t=12.386,t=15.221,t=15.374,t=30.002,t=33.483;P=0.000,P=0.000,P=0.000,P=0.000,P=0.000,P=0.000,P=0.000,P=0.000);There were some slight adverse reactions occurred in the study group, which improved after symptomatic treatment.Conclusion Rosuvastatin is effective in the treatment of chronic heart failure, can effectively improve cardiac function,reduce inflammatory response,inhibit oxidative stress, and it is safe,which makes it worthy of clinical promotion.

Keywords】 Heart failure,chronic; Rosuvastatin; Cardiac function; Inflammatory factors; Oxidative stress

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)亦称充血性心力衰竭,主要以心功能不全、外周血流分布异常、神经内分泌异常激活为主要特征,为心脏疾病终末期的一种临床综合征[1]。CHF发病机制复杂,以心功能减退为病理基础,继发性引起机体各脏器官组织缺血缺氧。临床研究发现[2],氧化应激和炎性因子在慢性心力衰竭发生发展中发挥重要作用。老年人群由于生理功能减退,易于发生慢性心力衰竭,流行病学调查显示[3],我国60岁及以上人群心力衰竭发病率达10%左右,严重威胁人们的生命健康乃至生命安全。随着现代医学的快速发展,近年来对慢性心力衰竭的研究取得了显著进步,但临床效果仍不甚满意[4]。他汀类药物具有抗氧化应激、改善内皮功能、纠正神经内分泌系统失调的作用。鉴于此,本研究应用瑞舒伐他汀治疗慢性心力衰竭患者,观察其对心功能、血清炎性因子及氧化应激状态的影响,以期为临床治疗提供参考,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月—2017年3月于陕西西安长安医院心内科确诊治疗的96例慢性心力衰竭患者作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组各48例。观察组男31例,女17例;年龄53~78(65.3±5.1)岁;病程8个月~10年,平均(3.79±0.62)年;原发疾病:冠心病23例,扩张型心肌病6例,慢性肺源性心脏病9例,风湿性瓣膜病10例;美国纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)[5]心功能分级:Ⅱ级11例,Ⅲ级25例,Ⅳ级12例。对照组男29例,女19例;年龄55~79(66.4±5.7)岁;病程10个月~9年,平均(3.85±0.55)年;原发疾病:冠心病22例,扩张型心肌病9例,慢性肺源性心脏病8例,风湿性瓣膜病9例;NYHA心功能分级:Ⅱ级12例,Ⅲ级21例,Ⅳ级15例。2组患者在性别、年龄、病程、原发疾病、NYHA心功能等级等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准,患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)入选患者均符合“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”[6]中制定的标准;(2)NYHA心功能等级Ⅱ~Ⅳ级,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤50%,心脏指数(cardiac index,CI)≤2.5 L·min-1.m-2,肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)≥15 mmHg;(3)近3个月内未应用抗氧化剂或其他调脂类药物。排除标准:(1)既往心脏移植术或介入术史;(2)合并严重血液系统、凝血功能障碍、自身免疫性疾病;(3)严重肝肾功能不全、循环系统障碍及代谢功能紊乱者;(4)恶性肿瘤、甲状腺功能异常及其他器官功能衰竭者;(5)具有他汀类药物过敏史或禁忌证者。

1.3 治疗方法 对照组给予常规治疗,包括利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ、洋地黄类强心药,同时纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡。观察组在对照组治疗基础上加用瑞舒伐他汀钙片(鲁南贝特制药有限公司生产)10 mg,每晚口服。2组患者均连续治疗3个月。

1.4 观察指标与方法 (1)心功能指标:2组患者分别于治疗前后应用美国GEV730心脏彩色多普勒超声仪检测左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter,LVESD),并计算LVEF、E/A值;采用NYHA心功能等级评估心功能改善情况。(2)血液炎性指标及氧化应激指标:2组患者分别于治疗前后清晨空腹采集肘静脉血6 ml,分为A、B份血样标本,其中A份为3 ml静置后离心,B份为3 ml采用肝素抗凝离心。将A、B份标本分别采用上海卢湘仪离心机仪器有限公司生产的TG16-WS离心机,以3 000 r/min高速离心15 min,其中A份标本取上层血清,B份标本取血浆,置于-30℃冰箱内保存,待检;采用速率散射比浊法检测血清超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reacive protein,hs-CRP),双抗体夹心酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-8(interleukin-8,IL-8);血浆基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)水平,黄嘌呤氧化酶法检测血浆超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)含量,硫代巴比妥酸显色法检测血浆丙二醛(malonaldehyde,MDA)。(3)安全性评价:监测2组患者治疗过程中出现的不良反应,如胃肠道反应、肝肾功能异常等。

1.5 疗效评价标准[7] 痊愈:临床症状基本消失,NYHA分级改善>2级,LVEF提高程度>20%;显效:临床症状显著改善,NYHA分级改善2级,LVEF提高10%~20%;有效:临床症状有所改善,NYHA分级改善1级,LVEF提高<10%;无效:未达到上述标准或加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示,2组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验,等级资料采用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 2组临床疗效比较 治疗3个月后,观察组总有效率为93.7%,显著高于对照组的77.1%,2组比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

组 别例数痊愈显效有效无效总有效率(%)对照组488(16.7)18(37.5)11(22.9)11(22.9)77.1观察组4810(20.8)22(45.8)13(27.1)3(6.3)93.7U/χ2值U=2.713χ2=5.352P值0.0050.021

2.2 2组治疗前后心功能变化比较 与治疗前比较,治疗3个月后2组患者LVEF、E/A均明显提高,LVEDD、LVESD均显著降低(P<0.01);与对照组治疗后比较,观察组LVEF、E/A明显升高,LVEDD、LVESD显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2 2组患者治疗前后心功能变化情况

组 别时段LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)E/A对照组治疗前42.83±2.8458.61±8.4247.95±5.950.87±0.04(n=48)治疗后49.29±2.6551.19±8.9542.63±5.881.08±0.03观察组治疗前41.58±2.5157.57±8.2848.13±6.020.85±0.03(n=48)治疗后57.35±2.7645.51±8.6337.55±5.121.36±0.04t/P对照组内值11.522/0.0004.183/0.0004.406/0.00029.098/0.000t/P观察组内值29.287/0.0006.986/0.0009.275/0.00070.668/0.000t/P疗后组间值14.594/0.0003.165/0.0014.514/0.00038.798/0.000

2.3 2组治疗前后血清炎性因子水平变化比较 与治疗前比较,治疗3个月后2组患者hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平明显降低(P<0.01);与对照组治疗后比较,观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平显著降低,差异具有统计学意义(P<0.01),见表3。

3 2组患者治疗前后血清炎性因子水平变化情况

组 别时段hs⁃CRP(mg/L)TNF⁃α(ng/L)IL⁃6(ng/L)IL⁃8(ng/L)对照组治疗前40.05±4.038.38±1.3613.49±1.88425.15±35.65(n=48)治疗后27.85±4.666.64±0.879.05±0.85255.25±35.57观察组治疗前38.35±3.628.45±1.2413.65±2.01408.25±35.62(n=48)治疗后20.56±4.684.52±0.826.35±0.72185.63±15.85t/P对照组内值13.719/0.0007.467/0.00014.909/0.00023.374/0.000t/P观察组内值20.831/0.00018.315/0.00023.688/0.00039.561/0.000t/P疗后组间值7.647/0.00012.286/0.00016.793/0.00012.386/0.000

2.4 2组治疗前后氧化应激指标比较 与治疗前比较,治疗后2组患者MMP-9、MPO、MAD水平明显降低,SOD显著提高(P<0.01);与对照组治疗后比较,观察组MMP-9、MPO、MDA水平明显降低,SOD显著升高,差异具有统计学意义(P<0.01),见表4。

4 2组患者治疗前后血浆MMP-9、MPO、SOD、MDA水平变化情况

组 别时段MMP⁃9(ng/ml)MPO(mg/L)SOD(U/ml)MDA(μmol/ml)对照组治疗前119.75±8.85576.85±25.5264.77±4.5512.46±1.15(n=48)治疗后96.37±8.48552.49±23.8378.05±5.6110.73±1.05观察组治疗前121.56±9.04582.59±25.7163.78±5.0312.68±1.25(n=48)治疗后70.53±8.15480.43±22.06120.84±6.854.88±0.85t/P对照组内值13.215/0.0004.833/0.00012.737/0.0007.697/0.000t/P观察组内值29.047/0.00020.893/0.00046.517/0.00035.749/0.000t/P疗后组间值15.221/0.00015.374/0.00033.483/0.00030.002/0.000

2.5 安全性评价 观察组患者在治疗的过程中发生了较为轻微的不良反应,经对症处理后得以好转,包括转氨酶升高3例、皮疹2例、肌病1例、呕吐4例;对照组患者未发生较为明显的不良反应。

3  

慢性心力衰竭是由多种因素综合形成的复杂综合征,为各种心脏疾病终末阶段,是临床重要的致死类心血管疾病之一,平均生存期仅为5年[8-9]。该病好发于老年患者,流行病学调查显示[10],90%以上的慢性心力衰竭患者年龄达60岁以上。随着我国人口结构发生变化,人口老龄化加剧,近年来慢性心力衰竭发病率呈持续升高趋势。临床资料显示[11],绝大多数晚期心血管疾病均可导致慢性心力衰竭发生,伴有机体代谢功能失调或神经分泌功能紊乱,全身多器官组织血流灌注不足,发生体循环功能障碍。慢性心力衰竭在发生发展过程中,体循环功能障碍、神经内分泌功紊乱及心肌细胞代谢失调均参与心室重构的病理生理过程。随着现代医疗水平的不断进步,慢性心力衰竭治疗从缓解临床症状,提高生存质量转变为以延缓心室重构,降低患者住院率与病死率,长期干预修复性治疗为主。

临床研究认为[12],炎性因子参与慢性心力衰竭病理进程,在发生发展中起到重要作用。炎性因子可导致神经内分泌功能紊乱,发生炎性反应,加快心室重构,促进心肌细胞凋亡及心功能损伤;而心室重构又进一步激活炎性因子,形成恶性循环,加速心力衰竭进展。因此减轻炎性反应,改善血管内皮功能,减少心肌细胞损伤,增加体内活性氧清除,减轻心肌纤维化,逆转心室重构,对改善慢性心力衰竭患者预后具有重要作用。国内外研究证实[13],他汀类药物可改善肾素—血管紧张素系统的多效性作用,可增加一氧化氮合酶,降低活性氧中间体合成,阻滞神经内分泌过度激活,改善炎性因子、黏附分子、趋化因子的表达,抑制平滑肌细胞增殖及巨噬细胞生长。

瑞舒伐他汀是目前临床常用的新型强效他汀类药物,不仅可降低炎性反应,改善脂质代谢,减少血小板聚集,提高血流动力学;同时还具有抑制心肌细胞增殖,改善心肌重塑的作用[14]。本研究结果发现,观察组总有效率(93.7%)显著高于对照组(77.1%),表明瑞舒伐他汀能够有效改善临床症状,缓解心肌细胞损伤,改善心脏负荷,这与杨薪等[15]研究结论相一致。心室重构是慢性心力衰竭主要病理基础,改善心室重构对于慢性心力衰竭治疗尤为重要。经治疗3个月后,观察组LVEF、E/A明显高于对照组,LVEDD、LVESD显著低于对照组,表明瑞舒伐他汀可有效控制心肌增厚,改善心脏功能。本研究结果还发现,观察组hs-CRP、TNF-ɑ、IL-6、IL-8水平显著低于对照组,进一步表明瑞舒伐他汀可降低慢性心力衰竭患者炎性指标水平,抑制炎性反应,改善心肌功能。氧自由基可引发心血管系统功能异常,发生氧化损害,致使慢性心力衰竭患者抗氧化系统功能紊乱。SOD活性可反映心肌细胞抗脂质过氧化能力;MDA能反映脂质过氧化程度,体现心肌细胞受自由基损伤程度。经过3个月治疗后,观察组SOD水平显著升高,MDA水平明显降低,表明瑞舒伐他汀可降低患者氧化应激水平,减少氧自由基数量,纠正抗氧化系统功能紊乱,与徐清斌等[16]研究结果相符。

综上所述,瑞舒伐他汀辅助治疗慢性心力衰竭患者疗效显著,能有效改善患者心功能,减轻炎性反应,抑制氧化应激反应,值得临床推广应用。

利益冲突:无

作者贡献声明

党亚南:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;孙婧:设计研究思路,分析试验数据,论文审核;赵沱:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;车玉英:进行统计学分析,课题设计,论文撰写

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(收稿日期:2017-06-28)

前列地尔对2型糖尿病患者外周血单核细胞TLRs信号通路及糖代谢、肾功能的影响

论著·临床

前列地尔对2型糖尿病患者外周血单核细胞TLRs信号通路及糖代谢、肾功能的影响

张雪雁,王岩,黄玫,陈瑛,王新兰

作者单位: 831100 昌吉回族自治州,昌吉职业技术学院药学与医学技术分院生理与药理教研室(张雪雁);831100 昌吉州

人民医院内分泌科(王岩、黄玫),内科(陈瑛);昌吉职业技术学院护理分院内科教研室(王新兰)

通信作者: 王岩,E-mail:huiyishiyizf@163.com

 】 目的 观察前列地尔注射液对2型糖尿病患者外周血单核细胞TLRs(Toll样受体)通路及糖代谢、肾功能的影响。方法 选取2014年3月—2016年3月昌吉州人民医院2型糖尿病患者80例,根据其是否愿意使用前列地尔注射液,分为观察组和对照组,每组各40例。2组患者均给予糖尿病常规治疗,观察2组外周血单核细胞TLRs信号通路表达情况,比较2组糖代谢指标、肾功能及炎性因子等的影响。结果 治疗后,2组患者Toll样受体2(TLR2)、Toll样受体4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)水平均降低,且观察组明显低于对照组(t=-8.09、 -8.52、-8.09,P均=0.00);治疗后,2组患者Glu、FIN、HOMA-IR、HbA1C均改善,且观察组改善更明显(t=-6.51、8.53、-6.96、11.87,P均=0.00)。治疗后观察组患者尿素氮、尿蛋白、β2-MG明显优于对照组(t=-2.07、-8.65、-13.89,P=0.04、0.00、0.00);观察组患者TNF-α、IL-6、IL-8水平明显低于对照组(t=-18.67、-5.40、-8.09,P均=0.00)。结论 前列地尔注射液抑制糖尿病患者TLRs信号通路活化,改善糖代谢、肾功能。

关键词】 前列地尔;糖尿病;TLRs信号;胰岛素抵抗

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.005

Effect of alprostadil on insulin resistance and TLRs signaling pathway in peripheral blood mononuclear cells of patients with diabetes mellitus

ZHANG Xueyan*WANG YanHUANG MeiCHEN YingWANG Xinlan.
*Department of Pharmacy and Medical TechnologyChangji Vocational and Technical CollegeChangji 831100,China

Corresponding authorWANG YanE-mailhuiyishiyizf@163.com

Abstract】 Objective To investigate the effects of Alprostadil injection on insulin resistance and TLRs (toll like receptor) signaling pathway in peripheral blood mononuclear cells of patients with diabetes mellitus.Methods 80 patients with diabetes were divided into observational group and control group, based on whether accept the Alprostadil treatment, 40 patients in each group. Patients in the two groups were all given conventional diabetes treatment. The effect of the index of glucose metabolism, renal function and inflammatory factors on TLRs signaling pathway in peripheral blood mononuclear cells were compared between the two group.Results After treatment, TLR2 (toll like receptor 2), TLR4 (toll like receptor 4) and NF-κB (nuclear factor κB) levels in patients of the observational group were 19.7± 6.3, 4.7±1.7 and 8.6 ± 2.4, which were significantly lower than that in the control group(TLR2:t=-8.09,P=0.00;TLR4:t=-8.52,P=0.00;NF-κB:t=-8.09,P=0.00). The levels of GLU (mmol/L), FIN (μg/L), HOMA-IR, HbA1c(%)were 5.36±0.67, 3.94± 0.57, 1.86 ± 0.54, 3.67 ±0.65, which were higher than that in the control group(t=-6.51,P=0.00; t=8.53,P=0.00; HOMA-IR:t=-6.96, P=0.00; HbA1c:t=11.87,P=0.00). The levels of urea nitrogen, urine protein, β2 MG were 5.61 ± 1.89, 0.59 ± 0.16, 2.92 ± 0.61, which were significantly higher than that in the control group(urea nitrogen:t=-2.07,P=0.04; urine protein:t=-8.65,P=0.00;β2-MG:t=-13.89,P=0.00).TNF-α, IL-6, IL-8 levels were 16.8 ± 2.3, 4.7 ± 0.6, 5.9 ± 0.5, which were significantly lower than that in the control group(TNF-α:t=-18.67,P=0.00; IL-6:t=-5.40, P=0.00; IL-8:t=-8.09,P=0.00).Conclusion Alprostadil injection could inhibit the activation of TLRs signaling pathway and improve insulin resistance in diabetic patients.

Keywords】 Alprostadil; Diabetes mellitus; TLRs signal; Insulin resistance

2型糖尿病是一种由多重因素引起的代谢紊乱性疾病,因其损害血管微循环,而很容易引起心脏、肾脏、视网膜、神经等病变[1]。微血管损伤导致的微循环障碍是糖尿病的主要病理生理特点,炎性反应激活是导致糖尿病患者微血管损伤的重要机制[2]。TLRs信号通路是炎性反应的主要通路之一,当细胞表面TLRs受体活化后可激活NF-κB信号,进一步诱导体内多种炎性因子活化,可加重血管内皮损伤从而诱发糖尿病患者微血管损伤[3-4]。胰岛素抵抗或胰岛素不足是糖尿病患者高血糖主要病理机制,改善胰岛素抵抗是纠正高血糖、减少糖尿病并发症的主要方法。前列地尔注射液具有扩张血管、改善微循环的作用,可能有助于缓解糖尿病患者微炎性反应[5]。 现将前列地尔在2型糖尿病患者中的临床运用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年3月—2016年3月昌吉州人民医院内分泌科治疗的2型糖尿病患者80例作为研究对象,诊断标准参照2013年版中华医学会制定的中国2型糖尿病防治指南[6]。入选标准:诊断为2型糖尿病;空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。排除标准:(1)合并高血压、肾功能不全、肝功能不全等其他系统慢性疾病;(2)近期输血、免疫抑制剂等可能影响患者TLRs信号通路表达的药物及治疗;(3)合并妊娠、精神病、恶性肿瘤患者;(4)糖尿病酮症酸中毒。根据患者自愿原则,分为观察组和对照组。观察组40例,男24例,女16例,年龄45~67(51.7±9.6)岁,BMI 21~25(23.9±1.2)kg/m2;对照组40例,男25例,女15例,年龄46~68(51.9±9.5)岁,BMI 21~25(23.6±1.3)kg/m2。2组患者在性别、年龄、BMI等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组根据患者病情,给予降糖药物盐酸二甲双胍(规格:0.5 g/片,北京中恵药业有限公司生产)0.5 g口服,2次/d或皮下注射胰岛素注射液(规格:1 ml∶100 U,江苏万邦生化医药股份有限公司生产),具体剂量参照患者血糖水平调整,纠正电解质紊乱、控制高血压等常规治疗;观察组在对照组治疗基础上联合前列地尔注射液(规格:1 ml:5 μg,北京泰德制药股份有限公司生产)10 μg +生理盐水20 ml静脉注射,每日1次;2组均治疗1个月。

1.3 观测指标与方法 2组患者于清晨空腹采集肘静脉血20 ml,其中5 ml采用上海益开机械制造厂生产 RSE2500型离心机以3 000 r/min速度离心10 min,用于分离血清,其余用于外周血细胞分离和糖代谢等的测定。(1)外周血单个核细胞(PBMCs)分离、TLR4和NF-κB mRNA检测:采用Active Motif公司的试剂盒(ChIP-IT® PBMC, Japan)按说明书提取PBMCs,并用Trizol提取细胞总RNA,按试剂盒(大连宝生生物有限公司)说明反转录为cDNA保存。TLR4、NF-κB以及β-actin基因引物由上海凯基生物工程公司合成,具体引物序列见表1,各基因均参照试剂盒说明书进行扩增,得到PCR产物后,取5 μl进行电泳,在图像分析仪系统(Gel Doc XR+,美国伯乐生命医学产品有限公司生产)上进行扫描拍照。(2)糖代谢相关指标:收集离心后血清5 ml使用全自动生化仪(型号:AU480,美国贝克曼库尔特有限公司)检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素水平(FIN),并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖水平×空腹胰岛素水平/22.5。(3)肾功能:收集静脉血10 ml离心后分离血清5 ml使用半自动生化分析仪(型号:PUS-2018G,北京普朗新技术有限公司)测定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿蛋白(PRO)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)。(4)血清炎性因子:上述血清5 ml以酶标仪(型号:MK3,美国赛默飞世尔雷勃有限公司生产)采用酶联免疫吸附法 (ELISA)测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)。

1 TLR4、NF-κB及β-actin引物序列

项目引物序列终产物长度(bp)TLR2上游5′⁃TGGATACGTTTCCTTATAAG⁃3′128下游5′⁃GAAATGGAGGCACCCCTTC⁃3′TLR4上游5′⁃TGGATAGGTTTCCTTATAAGT⁃3′154下游5′⁃GAAATGCAGGCACCCCTTCA⁃3′NF⁃κB上游5′⁃CAAGATCTGCCGAGTAAACC⁃3′178下游:5′⁃TCGGAACACAATGGCCACTT⁃3′β⁃action上游5′⁃ATCATGTTTGAGACCTTCAACA⁃3120下游5′⁃CATCTCTTGCTCGAAGTCCA⁃3′

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析处理。正态分布计量资料以表示,组间比较采用独立样本t检验,治疗前后对比采用配对样本t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 外周血单个核细胞TLRs信号通路表达 治疗前,2组患者TLR2、TLR4、NF-κB表达水平对比无明显差异无统计学意义(P>0.05);治疗后, 2组均降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2和图1。

2 2组患者外周血单核细胞TLRs信号通路mRNA表达

组 别时点TLR2TLR4NF⁃κB对照组治疗前40.5±1.88.4±2.319.5±1.3(n=40)治疗后29.6±4.57.3±0.99.6±1.2观察组治疗前40.3±2.38.6±2.519.2±0.6(n=40)治疗后19.7±6.34.7±1.78.6±2.4t/P对照组内值14.22/0.002.88/0.0035.39/0.00t/P观察组内值19.42/0.008.16/0.0027.10/0.01t/P治疗后组间值-8.09/0.00-8.52/0.00-2.36/0.02

注:1、3、5.观察组患者治疗后TLR2、TLR4、NF-κB mRNA表达水平;2、4、6.对照组患者治疗后TLR2、TLR4、NF-κB mRNA表达水平;M.标准标记物
 图1 外周血单核细胞TLRs信号通路mRNA表达水平电泳图

2.2 糖代谢指标比较 治疗前,2组患者FBG、FIN、HOMA-IR、HbA1c(%)对比无明显差异(P>0.05);治疗后,2组FBG、HOMA-IR、HbA1c(%)均降低,且观察组低于对照组,观察组FIN则高于治疗前和对照组(P均<0.05), 见表3。

3 2组患者糖代谢指标比较

组 别时点FBG(mmol/L)FIN(μg/L)HOMA⁃IRHbA1c(%)对照组治疗前8.62±1.362.46±1.633.53±0.676.86±0.67(n=40)治疗后6.54±0.932.67±0.752.85±0.725.65±0.83观察组治疗前8.54±1.262.16±0.723.43±0.676.93±0.56(n=40)治疗后5.36±0.673.94±0.571.86±0.543.67±0.65t/P对照组内值7.98/0.00-0.74/0.464.372/0.00-7.17/0.00t/P观察组内值14.09/0.00-12.26/0.0011.53/0.0024.03/0.00t/P治疗后组间值-6.51/0.008.53/0.00-6.96/0.0011.87/0.00

2.3 肾功能指标比较 治疗前,2组BUN、Scr、尿蛋白、β2-MG对比无明显差异(P>0.05) ;治疗后,观察组患者各指标低于治疗前,BUN、尿蛋白、β2-MG低于对照组(P均<0.05);对照组BUN、Scr下降不明显(P>0.05),尿蛋白、β2-MG降低(P<0.05),见表4。

4 2组患者肾功能相关指标的比较

组 别时点BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)尿蛋白(g/24h)β2⁃MG(mg/L)对照组治疗前6.97±1.5281.6±22.51.07±0.246.29±0.49(n=40)治疗后6.54±2.1276.5±18.60.89±0.154.83±0.62观察组治疗前6.92±1.5380.7±21.60.99±0.266.27±0.54(n=40)治疗后5.61±1.8972.5±15.30.59±0.162.92±0.61t/P对照组内值1.04/0.301.10/0.274.02/0.0011.68/0.00t/P观察组内值3.41/0.001.96/0.058.28/0.0026.01/0.00t/P治疗后组间值-2.07/0.04-1.05/0.29-8.65/0.00-13.89/0.00

2.4 炎性因子水平比较 治疗前,2组患者TNF-α、IL-6、IL-8水平对比无明显差异(P>0.05);治疗后,观察组患者TNF-α、IL-6、IL-8水平低于治疗前及对照组(P均<0.05);对照组TNF-α、IL-8水平下降(P<0.05), IL-6降低不明显(P>0.05),见表5。

5 2组患者炎性因子水平比较

组 别时点TNF⁃α(ng/ml)IL⁃6(pg/ml)IL⁃8(ng/ml)对照组治疗前29.5±1.67.2±2.48.4±1.5(n=40)治疗后26.4±2.36.4±1.96.5±0.8观察组治疗前29.5±2.67.5±2.38.2±1.5(n=40)治疗后16.8±2.34.7±0.65.9±0.5t/P对照组内值7.00/0.001.65/0.107.06/0.00t/P观察组内值23.13/0.007.45/0.009.20/0.00t/P治疗后组间值-18.67/0.00-5.40/0.00-4.02/0.00

3  

糖尿病患者在持续高血糖刺激下能够诱发血清中大量炎性因子和淋巴细胞活化,进而造成其体内微炎性反应[7]。糖尿病患者的微炎性反应状态致使其血清TNF-α、IL-6、IL-8等明显增高,而血清TNF-α水平增高时可以与细胞表面TLR2和TLR4(单核细胞表面重要的受体)结合激活NF-κB,使得患者TLRs信号通路活化,而该通路的活化将进一步加重糖尿病神经病变,从而导致多种糖尿病并发症的发生[8]。因而,抑制糖尿病患者TLRs信号通路活化将有助于抑制糖尿病病理生理进程发展和改善患者临床预后。

前列地尔主要药用成分是前列腺素,其可以增加心、肾血流量,改善心、肾能量代谢,抑制血小板凝聚,有助于改善机体内部微循环[9-15]。本结果发现采用前列地尔治疗的观察组患者糖代谢和机体胰岛素抵抗明显改善,并且细胞炎性因子水平显著降低,观察组患者TLR2、TLR4及NF-κB表达水平明显低于对照组患者。另外,观察组患者肾功能各指标较对照组均有明显的改善,表明前列地尔能够显著抑制炎性因子活化,降低TLRs信号通路的表达,从而改善糖代谢和保护肾功能[16-18]。李迪[19]的研究同样发现前列地尔能够通过抑制肾小球内高压,阻断肾小管上皮细胞变性进而起到保护肾功能。因此,前列地尔在糖尿病患者中的运用能够显著减缓机体外周血单核细胞TLRs信号通路活化,进而显著改善糖尿病患者胰岛素抵抗,值得临床推广运用。

利益冲突:无

作者贡献声明

张雪雁:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;王岩:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;黄玫:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;陈瑛,王新兰:参考资料搜集和整理

参考文献

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(收稿日期:2017-05-22)

作者·编者·读者

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糖尿病患者肺功能变化及与氧化应激反应的相关性

论著·临床

糖尿病患者肺功能变化及与氧化应激反应的相关性

倪红燕,顾慧玲,王海峰,杨文林,王丽华,张旭峰,郭绍文

作者单位: 200940 上海市第一人民医院宝山分院呼吸科(倪红燕、顾慧玲、王海峰,杨文林,王丽华); 200021 上海中医药大学附属曙光医院病理科(张旭峰、郭绍文)

通信作者: 郭绍文,E-mail:guosean@139.com

 】 目的 分析2型糖尿病(T2DM)患者肺功能变化及与氧化应激反应的相关性。方法 回顾性分析2014年1月—2016年12月上海市第一人民医院宝山分院呼吸科收治的T2DM患者80例(T2DM组)的临床资料,根据血糖水平、是否合并并发症,将T2DM组患者进一步分为轻度亚组(32例)、中度亚组(27例)和重度亚组(21例),有并发症亚组(42例)、无并发症亚组(38例)。另选取同期健康体检者80例作为健康对照组。检测各组对象肺功能及氧化应激指标变化,并分析二者的相关性。结果 与健康对照组比较,T2DM组FVC、FEV1及FEV1/FVC均明显降低,MDA含量明显增加,SOD、GSH-PX活性明显降低(P<0.01);随着病情严重程度的增加,T2DM组肺功能明显降低,MDA含量明显增加,SOD、GSH-PX活性明显降低(P<0.05)。与无并发症患者比较,有并发症患者FVC、FEV1及FEV1/FVC均明显降低,MDA明显升高,SOD、GSH-PX活性明显降低(P<0.05)。T2DM患者FEV1、FEV1/FVC与各氧化应激指标均具有显著相关性(P<0.05)。结论 肺损害是T2DM患者慢性并发症之一,且与病情严重程度相关,氧化应激反应可能参与了肺损害过程。

关键词】 2型糖尿病;肺功能;氧化应激反应;相关

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.006

Change of lung function in patients with diabetes and its correlation with oxidative stress

NI Hongyan*,GU HuilingWANG HaifengYANG WenlingWANG LihuaZHANG XufengGUO Shaowen.
*Department of Respiratory DiseasesBaoshan BranchShanghai First People's HospitalShanghai 200940, China

Corresponding authorGUO ShaowenE-mailguosean@139.com

Abstract】 Objective To explore the change of lung function in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM), and analyze its correlation with oxidative stress. Methods Eighty patients (T2DM group) with T2DM who were admitted in our hospital from 2014 Jan to 2016 Dec were retrospectively analyzed. According to blood sugar levels, whether merger complications, T2DM group was further divided into mild (n=32), moderate (n=27) and severe (n=21), with complications (n=42), without complications (n=38). The indicators of lung function and oxidative stress were detected, and the correlation between them was analyzed. Results Compared with control group, the levels of FVC, FEV1, FEV1/FVC in T2DM group were significantly reduced,MDA content was increased significantly, activity of GSH-PX and SOD were reduced (P<0.05); With the increase of disease severity, lung function in T2DM group was decreased significantly, MDA content was increased significantly, activity of GSH-PX and SOD were reduced (P<0.05). Compared with that without complications, the levels of FVC, FEV1, FEV1/FVC in T2DM group with complications were significantly reduced,MDA content was increased significantly, activity of GSH-PX and SOD were reduced (P<0.05); FEV1, FEV1/FVC in T2DM patients was significantly associated with all the indicators of oxidative stress, FVC and GSH-PX was significantly positively correlated (P<0.05).Conclusion T2DM lung impairment is an chronic complication of T2DM, and associated with disease severity, oxidative stress may be involved in process of lung impairment.

Keywords】 Type 2 diabetes mellitus; Lung function; Oxidative stress; Correlation

2型糖尿病(T2DM)是一种慢性代谢障碍性疾病,长期持续高血糖及营养物质代谢障碍可导致心、脑、肾、皮肤等多组织器官的代谢紊乱及结构改变,同时可出现一系列大血管、微血管系统并发症[1]。大量研究表明,氧化应激反应是导致T2DM并发症发生的最根本原因[2-3]。肺脏具有丰富的血管系统与结缔组织,近年来研究认为肺组织可能也是T2DM损害的靶器官,慢性高血糖可导致肺部病理改变,但T2DM对肺脏的影响尚未引起足够的临床重视,肺损害与氧化应激反应的关系仍存在争议[4]。现观测T2DM患者肺功能的变化,分析其与氧化应激反应的相关性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月—2016年12月上海市第一人民医院宝山分院呼吸科收治T2DM患者80例(T2DM组),入组标准:(1)均符合2007美国糖尿病协会(ADA)制定的诊断标准[5];(2)年龄45岁以上,无吸烟史;(3)排除糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等严重并发症,排除心、肺疾病等可能影响肺功能的病变。其中男45例,女35例;年龄41~79(56.3±4.8)岁;病程1~12(5.2±2.3)年;体质量指数(BMI)22.5~28.9(25.1±2.7)kg/m2;并发症:心血管疾病41例,脑血管疾病30例,肾脏病变19例,视网膜病变22例,神经系统病变17例,糖尿病足15例。根据空腹血糖(FPG)水平,将T2DM患者分为轻度亚组(FPG<8.4 mmol/L,n=32)、中度亚组(8.4 mmol/L≤FPG≤10.1 mmol/L,n=27)、重度亚组(FPG>10.1 mmol/L,n=21);根据是否合并并发症,将T2DM患者分为有并发症亚组(n=42)、无并发症亚组(n=38)。同时选择同期健康体检者80例作为健康对照组,男40例,女40例;年龄40~80(55.4±5.2)岁。2组性别、年龄等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经伦理委员会审批通过,患者及家属均知情同意并签知情同意书。

1.2 观测指标与方法

1.2.1 肺功能指标测定: 采用美国森迪斯公司生产的Vmax229型肺功能监测仪,检测所有研究对象的肺功能相关指标:用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)及FEV1/FVC,上述指标均采用实测值与预计值的比值,取3次检测的最大值。

1.2.2 氧化应激指标测定: 所有患者入院次日清晨(体检者于体检当日)抽取空腹肘静脉血3 ml,采用葡萄糖氧化酶法测定FPG水平,采用德国SABA全自动生化分析仪及其配套试剂盒。同时采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清丙二醛(MDA)含量及超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活性,试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司,均严格按照试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法 应用SAS 8.2版软件包对数据进行统计分析。计量资料以表示,多组比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验;计数资料用率表示,采用χ2检验;Pearson线性相关性分析氧化应激指标与肺功能指标的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 T2DM组与健康对照组肺功能及氧化应激指标比较 与健康对照组比较,T2DM组FVC、FEV1及FEV1/FVC均明显降低,MDA含量明显增加,SOD、GSH-PX活性明显降低,差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 不同血糖水平肺功能和氧化应激指标比较 随着病情严重程度的增加,轻、中、重度患者肺功能明显降低,MDA含量明显增加,SOD、GSH-PX活性明显降低,组间两两比较差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 有/无并发症患者肺功能及氧化应激指标比较 有并发症亚组患者FVC、FEV1及FEV1/FVC低于无并发症亚组,差异具有统计学意义(P<0.01);MDA高于无并发症亚组,而SOD、GSH-PX低于无并发症亚组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4 肺功能与氧化应激指标的相关性分析 Pearson线性相关性分析显示,T2DM患者FEV1、FEV1/FVC与各氧化应激指标均具有显著相关性。见表4。

3  

现已研究证实,高血糖是氧化应激的主要原因,而氧化应激是T2DM发生及发展的重要因素[6]。氧化应激是指活性氧(ROS)、活性氮(RNS)的产生与抗氧化系统的清除平衡被打破,导致ROS与RNS过剩,从而引起组织细胞及生物大分子损伤。多项研究表明,氧化应激可损伤T2DM患者胰岛β细胞功能,加重外周胰岛素抵抗,严重者可引发心血管疾病、神经病变、视网膜病等多种并发症[7-8]。但在高血糖状态下,通过线粒体电子传递链、多元醇通路、葡萄糖自氧化等多种途径提高机体ROS与RNS含量,超氧产物会明显增加,一旦超氧产物的产生速率大于其移除速率即可引发氧化应激[9]。本组T2DM患者随着血糖水平的增加以及并发症的产生,MDA含量明显增加,而SOD、GSH-PX活性则明显下降,说明T2DM患者的氧化—抗氧化状态失衡明显增强。

1 健康对照组与T2DM组功能及氧化应激指标比较

组 别例数肺功能FVC(%)FEV1(%)FEV1/FVC(%)氧化应激MDA(nmol/ml)SOD(U/L)GSH⁃PX(μmol/L)对照组84.7±10.782.6±16.896.8±6.94.8±1.436.3±8.860.1±9.3T2DM组95.3±12.5102.3±10.3104.9±9.53.4±1.248.2±5.479.1±10.4t值5.768.946.176.7910.319.21P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2 不同血糖水平患者肺功能及氧化应激指标比较

组 别例数肺功能FVC(%)FEV1(%)FEV1/FVC(%)氧化应激MDA(nmol/ml)SOD(U/L)GSH⁃PX(μmol/L)轻度亚组3291.8±10.596.6±17.1101.6±7.43.8±1.342.0±6.770.2±8.3中度亚组2783.7±11.680.4±15.595.1±6.44.6±1.236.2±8.159.4±10.7重度亚组2173.8±9.771.5±18.290.6±7.35.4±1.730.2±9.651.3±10.4F值18.0521.1813.278.5915.9419.76P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

3 有/无并发症患者肺功能及氧化应激指标比较

组 别例数肺功能FVC(%)FEV1(%)FEV1/FVC(%)氧化应激MDA(nmol/ml)SOD(U/L)GSH⁃PX(μmol/L)无并发症亚组3892.4±15.498.1±13.3101.1±9.63.7±1.741.3±10.670.2±8.1有并发症亚组4280.1±20.677.4±17.994.9±11.35.3±1.632.3±9.751.2±10.9t值3.005.822.634.333.978.77P值0.0040.0000.0100.0000.0000.000

4 T2DM患者肺功能与氧化应激指标的相关性分析(r/P值)

相关指标FVCFEV1FEV1/FVCMDA-0.277/0.529-0.388/0.015-0.439/0.003SOD0.279/0.5330.391/0.0110.427/0.005GSH⁃PX0.418/0.0060.406/0.0090.496/0.000

关于T2DM对肺功能的影响,国内外各个研究得出的结论不尽相同,争议最大。Schuyler等于1976年发现非吸烟男性T2DM患者肺总量减低,成为最早关注T2DM对肺损伤的研究[10]。杨丹榕等[11]研究认为,T2DM患者存在肺功能下降,但与健康人群比较无显著性差异(P>0.05),考虑与肺脏强大的代偿功能有关。任春久等[8]为排除肺代偿功能的干扰,评估T2DM患者运动时的心肺功能,结果发现T2DM患者肺功能明显低于健康对照者(P<0.05)。本研究发现,T2DM组FVC、FEV1及FEV1/FVC等各项肺功能指标均明显降低,且血糖越高、合并慢性并发症者肺功能将进一步下降(P<0.05),说明肺脏可能是T2DM慢性病变的靶器官之一,可能与微血管内皮结构改变、肺泡表面活性物质表达受阻、炎性因子增多等机制有关[11-12]

随着T2DM肺损伤的现象被逐渐认识,氧化应激反应与肺损伤的关系愈发受到学者的重视[13]。研究认为,在T2DM肺组织中,ROS水平增高,并通过激活多种信号传导通路,造成肺组织细胞损伤;RNS可激活NO/过氧亚硝基阴离子(ONOO-)信号传导通路,造成肺内NO、ONOO-等合成增多,造成蛋白质、脂质以及核酸等生物大分子硝基化、过氧化,细胞结构与功能异常,从而导致肺组织损伤[14-15]。本研究中,T2DM患者肺功能指标与各氧化应激指标具有较好的相关性(P<0.05),进一步证实了氧化应激是导致T2DM并发症的重要机制,参与了肺损伤的过程。实验研究发现,早期T2DM大鼠肺组织中脂质过氧化产物MDA的含量明显增加,SOD的活性下降[16-17]

综上所述,T2DM肺损害是T2DM患者慢性并发症之一,且与病情严重程度相关,氧化应激反应参与了肺损害过程,但具体机制有待进一步深入研究。

利益冲突:无

作者贡献声明

倪红燕、顾慧玲、郭绍文:提出研究思路,设计研究方案,实施研究过程,论文撰写,论文修改;王海峰、张旭峰:资料搜集整理;杨文林:分析试验数据,论文审核;王丽华:统计学分析

参考文献

[1] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus [J]. Diabetes Care,2010,33(Suppl1): S62-S69.DOI:10.2337/dc14-S081

[2] Pitoco D,Fuso L,Conte EG,et al.The diabetic lung-a new target organ[J].Rev Diabet Stud,2012,9(1):23-35.DOI: 10.1900/RDS.2012.9.23

[3] Klein OL,Krishnan JA,Glick S,et al.Systematic review of the association between lung function and Type 2 diabetes mellitus[J].Diabet Med,2010,27(9):977-987.DOI:10.1111/j.1464-5491.2010.03073.x

(下转第1108页)

线阵超声内镜联合CT对中晚期胃癌患者术前TN分期的临床诊断价值

论著·临床

线阵超声内镜联合CT对中晚期胃癌患者术前TN分期的临床诊断价值

徐晓云,周立霞,李冬斌,石亮,杨川杰

基金项目: 河北省卫生计生委项目(ZL20140273)

作者单位: 050000 石家庄,河北医科大学第二医院消化内科(徐晓云、杨川杰),放射科(周立霞),胃肠外科(李冬斌);061001 河北省沧州市中心医院普外窥镜科(石亮)

通信作者: 杨川杰,E-mail:yangchuanjie2004@sina.com

 】 目的 探讨线阵超声内镜(LEUS)和全腹部CT检查对中晚期胃癌患者术前TN分期诊断的准确性,评价二者临床价值。方法 收集2014年1月—2016年11月河北医科大学第二医院消化内科经内镜下活检或内镜细针穿刺活检(EUS-FNA)确诊的胃癌患者73 例,术前行LEUS检查及全腹CT检查诊断TN分期,并与术后病理结果分期进行分析对比。结果 LEUS与术后组织病理比较,诊断T1、T2、T3、T4期的准确率分别为80.0%、77.3%、71.4%、60.0%;CT与术后组织病理比较,诊断T1、T2、T3、T4的准确率分别为60.0%、63.6%、76.2%、66.7%。LEUS与术后组织病理比较,诊断N0、N1、N2、N3的准确率分别为86.7%、76.5%、45.5%、63.2%;CT与术后组织病理比较,诊断N0、N1、N2、N3的准确率分别为80.0%、70.6%、63.6%、94.7%。LEUS联合CT与术后组织病理比较,诊断T1、T2、T3、T4的灵敏度分别为80.0%、77.3%、76.2%、66.7%,特异度为98.3%、90.2%、82.7%、94.8%,准确率为94.5%、86.3%、80.8%、89.0%。经Kappa检验具有高度一致性(Kappa=0.726),ROC曲线下面积(AUC)具有较高的准确性(AUC= 0.958)。LEUS联合CT与术后组织病理比较,诊断N0、N1、N2、N3灵敏度分别为86.7%、76.5%、63.6%、94.7%,特异度为98.3%、92.9%、92.2%、88.9%,准确率为95.9%、89.0%、83.6%、90.4%,经Kappa检验具有高度一致性(Kappa=0.725 ),ROC曲线下面积(AUC)具有较高的准确性(AUC=0.972)。结论 LEUS和CT联合检查与术后病理诊断一致度、准确度较高,可以作为术前判断胃癌TN分期的手段。

关键词】 线阵超声内镜;计算机X射线断层扫描;胃癌;TN分期

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.007

Clinical diagnostic value of linear endoscopic ultrasonography combined CT examination for middle and late stage gastric cancer preoperative TN staging

XU Xiaoyun*ZHOU LixiaLI DongbinSHI LiangYANG Chuanjie.
*Department of GastroenterologySecond Hospital of Hebei Medical UniversityShijiazhuang 050000,China

Corresponding authorYANG ChuanjieE-mailyangchuanjie2004@sina.com

Abstract】 Objective To evaluate the clinical value and the reasonable combination way through the linear array endoscopic ultrasonography (LEUS) and total abdominal CT examination for locally advanced gastric cancer treatment TN staging.Methods Collected from January 2014 to November 2016, in the Department of Gastroenterology, the second hospital of Hebei Medical University, 73 patients with gastric cancer underwent endoscopic biopsy or fine needle aspiration biopsy (EUS FNA) were enrolled, preoperative LEUS examination and abdominal CT examination for the diagnosis of TN staging and postoperative pathology results of comparative analysis were performed.Results Comparison of LEUS and pathology after operation, the diagnostic accuracy of T1, T2, T3, T4 were 80.0%, 77.3%, 71.4%, 60.0%; compared with postoperative pathological CT, the diagnostic accuracy of T1, T2, T3 and T4 were 60.0%, 63.6%, 76.2%, 66.7%. Comparison of LEUS and pathology after operation, the diagnostic accuracy of N0, N1, N2 and N3 were 86.7%, 76.5%, 45.5%, 63.2%; compared with postoperative pathological CT, the diagnostic accuracy of N0, N1, N2 and N3 were 80.0%, 70.6%, 63.6%, 94.7%. LEUS combined with CT and postoperative pathological diagnosis of T1, T2, T3 comparison, the sensitivity of T4 was 80.0%, 77.3%, 76.2%, 66.7%, the specificity was 98.3%, 90.2%, 82.7%, 94.8%, the accuracy rate was 94.5%, 86.3%, 80.8%, 89.0%. The Kappa test was highly consistent (Kappa=0.726), and the area under the ROC curve (AUC) had higher accuracy (AUC=0.958). LEUS combined with CT and postoperative pathological diagnosis of N0, N1, N2 comparison, the sensitivity of N3 was 86.7%, 76.5%, 63.6%, 94.7%, the specificity was 98.3%, 92.9%, 92.2%, 88.9%, the accuracy rate was 95.9%, 89.0%, 83.6%, 90.4%, the Kappa test has a high degree of consistency (Kappa=0.725), ROC curve under (AUC) with high accuracy (AUC=0.972).Conclusion The combination of LEUS and CT has good consistency and accuracy in postoperative pathological diagnosis. It can be used as a preoperative method to judge TN staging of gastric cancer.

Keywords】 Linear endoscopic ultrasonography; Computed tomography; Gastric cancer; TN staging system

胃癌为消化系统常见肿瘤,在所有恶性肿瘤中其发病率居于前列[1],早期胃癌的术后5年生存率可达85%~100%,进展期则降至7%~27%[2],提高早期胃癌的诊断率,及术前对胃癌的浸润深度和淋巴结转移的准确评估对合理治疗方案的选择及预后判断具有重要的指导意义。CT用于判断胃癌淋巴结侵犯(N),也有研究指出其诊断肿瘤分期同样可信[3],但其评估肿瘤对组织层次(T)侵犯准确性仍欠佳。线阵超声内镜(linear endoscopic ultrasonography,LEUS)结合了内镜、超声及超声内镜介导穿刺、活检三重功能,可对肿瘤的侵犯层次精确判断,同时对肿瘤邻近淋巴转移也有诊断价值[4-5]。本研究前瞻性地采用LEUS联合腹部CT的方式对胃癌进行术前TN分期,并通过术后病理检查的方式评估联合检查的准确性,以期为胃癌临床诊疗提供一种有效方法。

1 资料和方法

1.1 临床资料 纳入2014年1月—2016年11月河北医科大学第二医院消化内科就诊胃癌患者73例,均经胃镜、超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)活检确诊。 73例患者中男41例,女32例,年龄38~76岁,中位年龄54岁。

排除标准:(1)严重心肺疾病患者,无法耐受内镜检查;(2)上消化道大出血处于休克等危重状态者;(3)怀疑消化道穿孔患者;(4)精神病患者或严重智力障碍而不能配合内镜检查者;(5)腐蚀性食管炎、胃炎的急性期患者;(6)凝血功能障碍、出凝血时间延长未纠正者;(7)内镜超声检查无法清楚显示病灶者;(8)穿刺路径无法避开大血管、气管、胸导管等重要结构无适宜穿刺途径者;(9)前纵隔的占位性病变者。

1.2 方法

1.2.1 超声内镜检查方法与判断标准: 所用胃镜为富士能 EG-600WR,超声内镜主机为富士能Su-7000型,线阵超声内镜530UT扫描,扫描频率为5、7.5、12 MHz。患者禁食10 h,内镜检查操作前口服丁卡因胶浆10 ml及15~20 ml西甲硅油进行咽部麻醉及胃内祛泡,插镜先进行常规胃内检查,后将超声内镜送至检查部位,抽尽胃内空气后注入无气水 300~500 ml,保证病灶和超声探头均浸于水中,将超声内镜继续插入十二指肠降部后,退镜螺旋扫描至贲门,然后继续退静至食管内扫查纵隔,对肿瘤的浸润深度及淋巴结转移,远处转移情况进行综合评估。主要观察:(1)病变的部位、大小及形态;(2)胃壁的厚度、受侵的程度及蠕动情况;(3)胃壁与邻近脏器的界限及相对运动;(4)异常淋巴结的形态、大小及回声特征。

LEUS判断标准:胃癌在超声内镜下的典型表现为边界不规则的不均匀的低回声或混杂回声肿块影侵犯正常胃壁结构。超声内镜显示肿块影侵犯的最深层即为肿瘤浸润深度(T分期)。T分期:T1期,肿瘤侵犯黏膜层及黏膜肌层至黏膜下层;T2期,侵犯至固有肌层;T3期,肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层;T4期,肿瘤侵犯脏层浆膜或侵犯邻近脏器。N分期:N0,无淋巴结转移;N1,胃周l~2个淋巴结转移;N2,胃周可见融合淋巴结或3~6个淋巴结转移;N3a,胃周可见7~15个淋巴结转移;N3b,>15个淋巴结转移。

1.2.2 全腹CT检查方法与判断标准: 采用西门子多排螺旋CT进行全腹扫描。患者检测前禁食12 h,CT扫描前快速口服清水500~800 ml,先行CT平扫,后采用肘静脉注射碘普罗胺(优维显,100 ml∶300 mg),扫描层厚2~3 mm, 层距2~3 mm,扫描自膈圆顶至肾下极,分动脉期、门脉期扫描。所有图像进行多平面重组影像处理后,由放射专业副主任医师在不知道内镜图像和组织病理学的情况下阅片,主要观察:(1)病变的部位、大小及形态;(2)胃壁的厚度、受侵程度及强化情况;(3)浆膜层和外周脂肪层是否清晰;(4)盆腹腔、腹膜后、肝脏及其他脏器有无转移;(5)异常淋巴结的形态、大小及强化程度。

CT胃壁增厚的判断标准:在胃扩张良好的情况下,食管交界区厚度超过10 mm,其他部位胃壁厚度超过5 mm。CT判断胃癌的浸润深度主要参考Ba-Ssalamah等[6]的CT诊断标准。

CT判断淋巴结转移的标准[7]:胃周淋巴结短径>6 mm和胃周外淋巴结短径>8 mm视为淋巴结转移。N分期:N0:无淋巴结转移;N1:与肿块距离≤3 mm内的淋巴结转移;N2:与肿块距离>3 mm的淋巴结转移,包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉旁的淋巴结。

1.2.3 胃癌病理分期标准: 对入选患者进行手术治疗,术后病理由2名经验丰富的病理科医生评定。胃癌分期依据第7版UICC分期中的胃癌 TN 分期标准[8]

1.3 统计学方法 所有数据应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。LEUS、CT、LEUS联合CT对胃癌术前TN分期与术后病理TN分期的评估包括:诊断的敏感度、特异度、准确度;LEUS联合CT对胃癌术前TN分期与术后病理TN分期的一致性检验采用Kappa值统计分析,ROC曲线检验计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 一般资料 术后病理诊断:胃癌部位:胃窦部27例,胃体部22例,胃角部 12例,胃底贲门下8例,全胃4例;病理分型:高分化腺癌31例,低分化腺癌21例,印戒细胞癌7例,黏液腺癌14例;术后病理TN分期显示:T1期15例,T2期22例,T3期21例,T4期15例。N0期15例,N1期17例,N2期22例,N3期19例。

2.2 LEUS检查与术后组织病理结果的比较 LEUS诊断胃癌T1、T2、T3、T4分期的准确率分别为80.0%、77.3%、71.4%、60.0%。T分期总准确率为72.6%。诊断胃癌N0、N1、N2、N3的准确率分别为86.7%、76.5%、45.4%、63.2%。N分期总准确率为65.8%。见表1。

2.3 CT检查与术后组织病理结果的比较 CT诊断胃癌T1、T2、T3、T4的准确率分别为60.0%、63.6%、76.2%、66.7%,T分期总准确率为83.9%。诊断N0、N1、N2、N3的准确率分别为80.0%、70.6%、63.6%、94.7%,N分期总准确率为76.7%。见表2。

2.4 LEUS联合CT检查与病理分期的比较 LEUS和CT联合,T1、T2期以LEUS为准,T3、T4期以CT为准;N0、N1期以LEUS为准,N2、N3期以CT为准。LEUS联合CT与术后组织病理比较,诊断T1、T2、T3、T4的灵敏度为80.0%、77.3%、76.2%、66.7%;特异度为98.3%、90.2%、82.7%、94.8%;准确率为94.5%、86.3%、80.8%、89.0%,T分期总准确率为87.7%,经Kappa检验具有高度一致性(Kappa=0.726),ROC曲线下面积(AUC)具有较高的准确性(AUC=0.958)。LEUS联合CT与术后组织病理比较,诊断N0、N1、N2、N3的灵敏度为86.7%、76.5%、63.6%、94.7%;特异度为98.3%、92.9%、92.2%、88.9%;准确率为95.9%、89.0%、83.6%、90.4%,N总准确率为89.7%,经Kappa检验,具有高度一致性(Kappa=0.725),ROC曲线下面积(AUC)具有较高的准确性(AUC=0.972)。见表3、4,图1。

3 LEUS联合CT的胃癌T分期与病理分期的比较

病理分期例数LEUS联合CTT1T2T3T4灵敏度(%)特异度(%)准确率(%)T1151230080.098.394.5T2221174077.390.286.3T3210216376.282.780.8T4150051066.794.889.0

4 LEUS联合CT的胃癌N分期与病理分期的比较

病理分期例数LEUS联合CTN0N1N2N3灵敏度(%)特异度(%)准确率(%)N0151320086.798.395.9N1171133076.592.989.0N2220214663.692.283.6N3190011894.788.990.4

1 LEUS诊断胃癌T、N分期与术后病理分期的比较 (例)

病理分期例数LEUS检查T1T2T3T4准确率(%)病理分期例数LEUS检查N0N1N2N3准确率(%)T1151230080.0NO151320086.7T2221174077.3N1171133076.5T3210215671.4N2220510745.4T415006960.0N3190071263.2

2 CT诊断胃癌T、N分期与术后病理分期的比较 (例)

病理分期例数CT检查T1T2T3T4准确率(%)病理分期例数CT检查N0N1N2N3准确率(%)T115960060.0N0151230080.0T2223145063.6N1171124070.6T3210216376.2N2220214663.6T4150051066.7N3190011894.7

图1 LEUS联合CT的胃癌T分期(A)、N分期(B)与病理分期比较的ROC曲线

3  

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,位居男性肿瘤相关性死亡的第3位,女性的第5位。我国早期胃癌的检出率为10%左右,就诊的胃癌患者大部分是进展期胃癌,预后不佳。目前,手术切除仍是进展期胃癌治疗的主要手段。正确的术前分期对选择治疗方案、评估预后有着重要的指导意义。随着影像学技术的不断发展,超声内镜和多层螺旋CT在胃癌术前分期发挥着重要作用,对于进展期胃癌准确及时的TNM分期可以指导临床对其进行更加合理有效的治疗,目前病理活检仍是判断肿瘤浸润组织程度的金标准,EUS对胃癌T分期有较高诊断价值,CT一直以来都是诊断肿瘤(特别是对NM分期)的重要影像学方法,不断地改进更加强化了其诊断的地位,2种方法联合提高胃癌TNM分期准确性受到大家关注。

Mehmedovi等[9]研究提示,EUS和CT在胃癌T分期中均有很高的准确性;Giganti等[10]发起的一项针对EUS、CT和MR对于胃癌TNM分期准确性的研究中,EUS对于T分期比CT有更高的敏感度;Fairweather等[11]认为,对于早期胃癌患者的诊断,EUS相对于全腹部CT诊断准确性更高。总结近几年研究表明[12-13]:胃癌患者术前EUS诊断T分期的总准确率为80.0%~83.2%,N分期的总准确率为65.5%~87.0%。CT诊断T分期总准确率为63%~83%,N分期总准确率为65%~89%,与本研究LEUS和CT诊断准确率相符。

由Hwang等[14]实施的一项研究提出,EUS适应局部肿瘤分期(T),全腹部CT进行病变远处转移分期更加合理,本研究中对于N0~2分期,LEUS和全腹部CT均有较高的诊断准确率,且两者的诊断效率一致,可以相互参考,但是对于N3分期,EUS准确性明显劣于全腹部CT,这与Mehmedovi等[9]的观点一致。

本课题采用LEUS扫查,可获得对肿瘤侵犯层次的精确判断,可以介导深取活检。本研究中有2例弥漫性浸润性胃癌,多次内镜下活检为阴性,最后在LEUS引导下行深取活检证实。LEUS在胃癌的T分期中存在一部分病例分期过度和分期不足的现象,究其可能存在的原因:(1)深层次的肿瘤微小浸润病灶难以被EUS发现;(2)癌旁组织的纤维化,炎性反应及周围的瘢痕组织,呈现超声图像中低回声肿块,使肿瘤界限难以鉴别;(3)使超声探头声速不能与病灶垂直,胃壁层次显示不清。而CT扫描对诊断T1~2期表浅病变的准确率较低,但对于显示纤维膜轮廓和周围脂肪间隙征象有一定的优势。针对N分期的判断,LEUS因其探测深度特点,对于胃壁周围淋巴结可以清晰显示,同时因LEUS在发现淋巴结转移后,可同时行EUS-FNA穿刺活检进行病理检查,这一优势进一步提高其诊断准确性,在进行淋巴结扫查时,退镜入食管内,对纵隔进行扫查,扫查气管隆突下和主肺动脉窗,如果考虑淋巴结转移可行EUS-FNA穿刺活检,定性诊断,所以LEUS和CT二者结合,相互取其优势,可以更准确地进行术前TN分期评估。

综上所述,线阵超声内镜结合了内镜、超声及超声内镜介导穿刺、活检三重功能,可获得肿瘤的侵犯层次精确判断,同时对肿瘤邻近淋巴转移也有诊断价值[4-5]。而且,笔者认为胃癌T分期采用LEUS能更加精确,其优势在于早期胃癌的准确分期。LEUS和CT应当相互补充提高TN分期的准确性,但是因为本研究例数较少,是否有普遍适用性有待进一步研究。总之胃癌的准确TN分期需要联合多种检查手段,针对各项检查的技术特点进行优化整合才能有效提高胃癌TN分期的诊断准确性。

利益冲突:无

作者贡献声明

徐晓云:设计研究方案,实施研究过程,统计学处理,论文撰写;周立霞、李冬斌:实施研究过程;石亮:实施研究过程,资料搜集整理;杨川杰:设计研究方案,实施研究过程

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(收稿日期:2017-5-10)

(上接第1103页)

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(收稿日期:2017-06-23)

重度血小板减少门脉高压症脾切除术中预防性输注血小板疗效及输注时机的探讨

论著·临床

重度血小板减少门脉高压症脾切除术中预防性输注血小板疗效及输注时机的探讨

任广辉,丁海,刘俊卯,吴作友

作者单位: 210003 南京,东南大学附属第二医院肝胆外科

通信作者: 丁海,E-mail:dinghai62@gmail.com

 】 目的 探讨围手术期预防性输注血小板在重度血小板减少肝硬化门脉高压症脾切除术中的治疗效果及不同输注时间的效果比较。方法 选取2013年8月—2016年8月东南大学附属第二医院肝胆外科行脾切除联合贲门周围血管离断术的62例患者,术前血小板计数≤30×109/L,均为重度血小板减少肝硬化门脉高压症患者,依据围手术期是否预防性输注血小板及输注时间的不同分为3组,对照组(20例)围手术期未预防性输注血小板,治疗Ⅰ组(22例)于切开皮肤前开始输注单采血小板1个治疗量,治疗Ⅱ组(20例)于脾脏切除后开始输注单采血小板1个治疗量。比较3组在术中出血量、术后48 h引流总量、术后出血发生率及术后血小板的变化情况。结果 2个治疗组术中出血量、术后48 h引流总量及术后出血发生率均较对照组低(治疗Ⅰ组:t=3.459、3.935,χ2=4.772,P<0.05;治疗Ⅱ组:t=3.347、4.148,χ2=5.584,P<0.05),治疗Ⅰ组与治疗Ⅱ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组输注后1 h、24 h血小板计数较对照组回升明显,差异有统计学意义(输注后1 h:t=4.306、8.464,P<0.05;输注后24 h:t=4.239、5.767,P<0.05),治疗Ⅱ组输注后1 h血小板计数较治疗Ⅰ组高(t=3.272,P<0.01);治疗Ⅱ组输注血小板后1 h、24 h CCI、PPR值明显高于治疗Ⅰ组,差异有统计学意义(P<0.01),且输注后1 h、24 h有效率高于治疗Ⅰ组,其中输注后1 h有效率比较差异有统计学意义(85.00% vs. 54.55%,χ2=4.546,P<0.05)。结论 对血小板计数≤30×109/L的重度血小板减少肝硬化门脉高压症行脾切除联合贲门周围血管离断术的患者,围手术期预防性输注血小板可减少术中出血量、术后引流量,并可在短时间内提升血小板水平,且在脾切除后开始输注可减少血小板的破坏,进一步提高疗效。

关键词】 血小板减少;门脉高压症;围手术期处理;输注血小板,预防性

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.008

Effect of prophylactic platelet transfusion in the splenectomy of severe thrombocytopenia in patients with portal hypertension and study on the timing of infusion

REN GuanghuiDING HaiLIU JunmaoWU Zuoyou.
Department of Hepatobiliary SurgerySecond Affiliated Hospital of Southeast UniversityNanjing 210003,China

Corresponding authorDING HaiE-maildinghai62@gmail.com

Abstract】 Objective To estimate the efficacy of prophylactic platelet transfusion in the preoperative preparation of severe thrombocytopenia in patients with portal hypertension and difference of different infusion time. Methods Sixty two patients of preoperative platelet count less than 30×109/L of severe thrombocytopenia in patients with liver cirrhosis and portal hypertension, according to the perioperative prophylactic platelet transfusion and infusion time, all patients were divided into three groups, the control group were patients (20 cases) without prophylactic platelet transfusions during the perioperative period, in the treatment group 1 (22 cases), one therapeutic doses of platelets were transfused before the incision,while in the treatment group 2 (20 cases),one therapeutic doses of platelets were transfused after splenectomy. Intraoperative bleeding volume, 48 hours of drainage, postoperative bleeding rate and the changes of platelet after operation were observed and recorded. Results The treatment group of intraoperative bleeding, postoperative 48 hours total drainage and postoperative bleeding rate was lower than the control group (group 1:t=3.459,t=3.935,χ2=4.772; group 2:t=3.347,t=4.148,χ2=5.584,P<0.05), and between the two treatment groups had no statistically significant difference (P>0.05); the treatment group 1h and 24h after infusion, the platelet count were significantly higher than those in the control group (after 1h:t=4.306,t=8.464; after 24h:t=4.239,t=5.767;P<0.05), treatment group 2 was higher than that in the treatment 1 group (after 1h:t=3.273,P<0.05), and 1h, 24h after infusion, the efficiency was higher than that of treatment group 1, and 1h after infusion rate difference was statistically significant (85.00% vs.54.55%,χ2= 4.546,P<0.05).Conclusion The platelet count is less than 30×109/L of severe thrombocytopenia in patients with cirrhosis and portal hypertension splenectomy combined with pericardial devascularization,perioperative prophylactic platelet transfusion can reduce the intraoperative bleeding volume,postoperative drainage,and can quickly improve the level of platelets,and after splenectomy to start infusion can reduce the destruction of platelets,further improve the efficacy of platelet transfusion.

【Keywords】Thrombocytopenia; Portal hypertension; Perioperative management; Prophylactic platelet transfusion;Prevention

门脉高压症是肝硬化失代偿期的主要表现之一,由于各种原因导致门静脉及其分支血管内压力增高,并随之出现淤血性脾肿大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等症状,脾肿大伴脾功能亢进可引起血小板滞留和破坏增加,从而导致血小板数量下降和功能障碍,大大增加了此类患者行手术治疗的风险,严重威胁患者的生命健康。外科医师对术前血小板计数甚为关注,但目前关于血小板计数低于何数值可导致或加重术中及术后出血、渗血的发生尚无确切定论。目前临床上多认为出血与血小板减少的数量有关,且血小板减少的越明显,出血相关事件的发生率越高,但临床实践中证实并非完全如此。目前临床上针对血小板减少的主要治疗方法是输注血小板,通过输注血小板可以补充替代有正常功能的血小板而预防因血小板减低所引起的出血事件,降低手术风险。但目前对于预防性输注血小板的适应证及输注时间仍存在争议[1-5]。现对血小板计数≤30×109/L的重度血小板减少肝硬化门脉高压症患者,分析行脾切除联合贲门周围血管离断术围手术期预防性输注血小板的效果及不同输注时机的差异,以便探讨预防性输注血小板在重度血小板减少肝硬化门脉高压症围手术期的治疗效果及不同输注时间之间是否存在效果差异,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年8月—2016年8月东南大学附属第二医院肝胆外科诊断为肝硬化门脉高压症行脾切除联合贲门周围血管离断术62例患者的临床资料。病例纳入标准:(1)年龄25~65岁;(2)B型超声或CT提示肝硬化门脉高压症、不同程度的脾大;(3)胃镜提示中—重度食管胃底静脉曲张;(4)肝功能Child-Pugh A级或B级;(5)既往至少有1次食管胃底静脉曲张破裂出血史;(6)术前血小板计数≤30×109/L,血红蛋白≥80 g/L。排除标准:(1)合并血液系统疾病;(2)合并门静脉血栓形成;(3)既往曾长期口服抗凝药物;(4)病例资料不全。依据围手术期是否预防性输注血小板及输注时间的不同,分为3组:对照组20例,围手术期未预防性输注血小板,男12例,女8例,平均年龄(48.0±6.8)岁,术前肝功能Child-Pugh分级: A级9例,B级 11例;治疗Ⅰ组 22例,男13例,女9例,平均年龄(50.9±1.2)岁,术前肝功能Child-Pugh分级:A级8例,B级 14例;于手术切开皮肤前开始输注单采血小板1个治疗量,单采血小板均由南京市中心血站提供,其中1个治疗量血小板含量为(2.5~3)×1011个,每袋容量为100 ml。治疗Ⅱ组20例,男12例,女8例,平均年龄(49.4±7.6)岁,术前肝功能Child -Pugh分级:A级9例,B级 11例,于手术中脾脏切除后开始输注单采血小板1个治疗量。3组患者性别、年龄、术前肝功能分级等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均在气管插管全身麻醉下行脾切除术+贲门周围血管离断术,术后常规于脾窝放置引流管,关腹。

1.2 观察、评价指标 观察比较3组患者术中出血量、术后48 h腹腔引流总量及术后出血发生率情况。采用输注后1 h、24 h血小板增高指数(CCI)及血小板回升率(PPR)来评价输注效果[6],以输注后1 h CCI>7.5,PPR>30%或输注后24 h CCI>5.0,PPR>20%判定为输注有效。计算公式:CCI=[输注后血小板计数-输注前血小板计数](×109/L)×体表面积(m2)]/输入的血小板总数(2.5×1011个);PPR=[输注后血小板计数-输注前血小板计数](×109/L)×血容量(L)/输入的血小板总数(2.5×1011个)×100%;血容量(ml)=体质量(kg)×70;体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 术中出血量、术后48 h腹腔引流总量、术后出血事件发生率的比较 与对照组比较,2个治疗组在术中出血量、术后48 h腹腔引流总量及术后出血发生率均较低,差异有统计学意义(P<0.05);治疗Ⅱ组术中出血、术后引流总量等指标均低于治疗Ⅰ组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

1 3组术中、术后出血量等指标比较

组 别例数术中出血量(ml)术后48h引流总量(ml)术后出血发生率[例(%)]对照组20600±105550±12510(50.0)治疗Ⅰ组22490±101a412±102a4(18.2)a治疗Ⅱ组20472±135b398±106b3(15.0)b

注:治疗Ⅰ组与对照组比较,t=3.459,t=3.935,χ2=4.772,aP<0.05;治疗Ⅱ组与对照组比较,t=3.347,t=4.148,χ2=5.584,aP<0.05

2.2 血小板变化及输注后评价指标的比较 与对照组比较,2个治疗组输注后1 h、24 h血小板计数回升明显,差异有统计学意义(输注后1 h:t=4.306,t=8.464,P<0.05;输注后24 h:t=4.239,t=5.767,P<0.05),且治疗Ⅱ组输注后1 h、24 h血小板计数高于治疗Ⅰ组,其中输注后1 h与治疗Ⅰ组比较,差异有统计学意义(t=3.273,P<0.05)。2个治疗组输注血小板后1 h、24 h CCI、PPR反应良好,治疗Ⅱ组输注血小板后1 h、24 h CCI、PPR值明显高于治疗Ⅰ组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。治疗Ⅰ组输注有效率1 h为54.55%(12/22),24 h为81.82%(18/22);治疗Ⅱ组输注有效率1 h为85.00%(17/20),24 h为90.00%(18/20),治疗Ⅱ组在输注后1 h有效率高于治疗Ⅰ组,比较差异有统计学意义(χ2=4.546,P<0.05)。

2 输注后血小板计数、CCI及PPR值比较

组 别时间血小板(×109/L)CCI(×109/L)PPR(%)对照组1h20.62±13.56--(n=20)24h20.13±19.16--治疗Ⅰ组1h43.41±19.819.34±4.9214.34±4.05(n=22)24h41.12±12.538.97±5.1411.29±4.51治疗Ⅱ组1h62.30±17.3528.90±9.7333.04±10.17(n=20)24h49.00±11.5826.71±11.6230.28±9.56t/P对照组内值0.094/0.926--t/P治疗Ⅰ组内值0.458/0.6490.243/0.8082.360/0.022t/P治疗Ⅱ组内值2.851/0.0060.646/0.5220.884/0.382F/P治疗1h组间值3.272/0.0028.336/0.0007.965/0.000F/P治疗24h组间值0.032/0.9756.501/0.0008.357/0.000

3  

肝硬化门脉高压症患者行手术治疗往往存在明显的术中及术后出血、渗血倾向,其原因一方面与肝功能损害、凝血因子合成障碍或消耗过多而致凝血功能障碍及循环中抗凝物质增多相关,另一方面还与脾肿大伴脾功能亢进所导致的血小板减少和功能障碍相关,且这是导致围手术期出血、创面渗血的主要原因[1]。肝硬化门脉高压症患者术中及术后一旦出现出血、渗血,往往较难控制,部分患者需再次行剖腹探查止血,给临床治疗增加了困难,严重影响患者的预后及生存期。正常情况下脾脏的血流量占门静脉血流量的20%,当肝硬化门脉高压时脾脏的血流量可增加至60%~70%,甚至到93%,导致脾脏内白细胞池、血小板池等血细胞较正常时明显升高,尤以血小板增加最为明显,从而导致外周血小板的大量减少,同时破坏血小板的正常功能[7-8]。目前临床上针对门脉高压症伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张多采用脾切除术联合贲门周围血管离断术来减少曲张静脉破裂再出血、改善肝功能及改善因脾肿大、脾功能亢进所引起的血细胞减少等问题[9-10]。由于此类患者术前多存在不同程度的血小板减少,既增加了手术中出血、渗血的风险,而且也增加了术后出血的发生率。临床上根据血小板输注目的不同,分为治疗性输注和预防性输注。其中治疗性血小板输注指征明确,适用于骨髓移植导致的血小板减少引发的难治性出血、外科大手术等,但预防性输注血小板的适用指征却存在争议[11],目前多认为术前血小板计数<50×109/L,行手术治疗时容易发生出血[12-14],并以此为手术或其他有创治疗前预防性输注血小板的指征。然而这些结论大多是各个中心或专家的经验之谈,缺乏统一的标准及预防性血小板输注的指征。

肝硬化门脉高压症患者围手术期常需输注红细胞悬液、血浆、血小板等多种血液制品,输注血制品自身存在一定的风险,而单采血小板是借助先进的仪器分离提取献血者血液中的血小板,由于对患者的白细胞及红细胞的污染率较低,因此输注单采血小板降低了输血不良反应发生率及潜在感染风险[15-16]。本研究通过对术前血小板计数≤30×109/L的重度血小板减少肝硬化门脉高压症患者的临床资料进行回顾性分析,其中42例患者在术前及术中输注单采血小板治疗,另外20例患者未输注血小板,以此来探讨重度血小板减少肝硬化门脉高压症患者围手术期预防输注血小板的效果及不同输注时机之间是否存在效果差异。研究结果显示,对于血小板计数≤30×109/L的重度血小板减少肝硬化门脉高压症患者,围手术期预防性输注单采血小板可减少术中出血量、术后短期内腹腔引流量及降低术后出血发生率,效果良好,且安全有效。关于围手术期血小板输注的时机,部分文献建议于术前几日即开始间断输注,待血小板计数提升到50×109/L以上再考虑进行手术或有创治疗[3]。考虑到脾脏功能亢进的快速肃清作用,及血小板在体内的生存时间短,如术前过早输注血小板,可能导致血小板破坏增加或过早被清除而达不到止血目的。因此目前认为对于门脉高压症接受脾切除加贲门周围血管离断术的患者,围手术期输注血小板多在麻醉后手术开始前输注,但考虑到此时术中脾脏仍未切除,临时输注的血小板是否会在功能异常的脾脏内遭到破坏,而导致数量减少和功能破坏而不一定能分布到循环系统中发挥作用。基于此考虑,笔者常规于手术中首先寻找到脾动脉并结扎,以减少血小板的破坏及达到自体脾血回输的目的,一部分患者在术中脾脏切除后开始输注血小板,结果显示,预防性输注血小板可在短期内迅速提升血小板水平,治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组输注后1 h、24 h血小板升高较对照组明显,由于血小板计数的升高及功能正常的血小板补充,改善了肝功能及凝血功能,减少了术中及术后出血、渗血的发生。不同时间点预防性输注血小板在血小板计数、血小板回升率等指标上存在差异,治疗Ⅱ组输注后血小板计数及输注后1h、24 h CCI与PPR较治疗Ⅰ组高,输注后有效率高于治疗Ⅰ组,且脾切除后开始输注血小板可进一步减少术中出血、术后引流量,分析可能原因与脾脏切除后临时补充的血小板破坏减少、分布到循环系统中的血小板数量增加而发挥止血、凝血作用相关。

综上所述,对于重度血小板减少肝硬化门脉高压症患者围手术期输注单采血小板是有效的,可减少术中出血量及术后引流量,在短期内提升血小板水平,减少术后出血的发生,且在术中脾切除后开始输注可进一步提高疗效及提升血小板计数。

利益冲突:无

作者贡献声明

任广辉:负责采集、分析数据,撰写论文及最终版本的修订;丁海:提出研究思路,设计研究方案,收集并分析数据;刘俊卯、吴作友:负责研究过程的实施

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(收稿日期:2017-06-20)

血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺全切术+自体前臂移植术的疗效观察

论著·临床

血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺全切术+自体前臂移植术的疗效观察

庄一心,沈卫星,周伟清,崔恒官

作者单位: 201700 上海复旦大学附属中山医院青浦分院普外科

通信作者: 沈卫星,E-mail:zaijian1988la@163.com

 】 目的 观察血液透析继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者行甲状旁腺全切术(tPTX)+自体前臂移植术(AT)的效果及对甲状旁腺功能恢复的影响。方法 收集2014年6月—2016年5月复旦大学附属中山医院青浦分院普外科接受tPTX+AT治疗的52例血液透析SHPT患者的临床资料,观察患者症状缓解情况,并以自身对照的形式,监测患者手术前后全段甲状旁腺激素(iPTH)、血钙、血磷、钙磷乘积、碱性磷酸酶(ALP)等实验室指标的变化,统计并发症、复发情况,评价患者生活质量改善情况。结果 (1)52例SHPT患者手术成功率为98.08%(51/52),术后6个月患者皮肤瘙痒、骨关节疼痛、不宁腿综合征所占比例明显低于术前,但仅皮肤瘙痒、骨关节疼痛对比差异有统计学意义(χ2=13.565、57.671,P<0.01)。(2)与术前比较,术后1周、1个月、6个月、12个月患者iPTH、血磷、钙磷乘积明显降低(F=12.141、6.471、8.458,P<0.01);术后1周、1个月患者血钙呈一过性降低(t=7.887、5.928,P<0.05),术后6、12个月均恢复至术前水平;术后1个月、6个月、12个月患者ALP水平均降低,但仅术后6、12个月与术前比较差异有统计学意义(t=3.386、5.564,P<0.01);(3)术后3个月、6个月、12个月患者KDTA评分均上升,与术前比较差异有统计学意义(t=10.581、12.138、9.845,P<0.01);(4)52例患者中术后出现一过性声音嘶哑3例(5.77%),术后1个月内发生低钙血症39例(75.00%),随访12个月复发2例(3.85%)。结论 血液透析SHPT患者采用tPTX+AT治疗安全有效,可改善甲状旁腺功能亢进,提升患者生活质量。

关键词】 甲状腺旁腺功能亢进;血液透析;甲状旁腺全切术;自体前臂移植术

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.009

Curative effect of total parathyroidectomy and autogenous transplantation in patients with secondary hyperparathyroidism of hemodialysis

ZHUANG YixinSHEN WeixingZHOU WeiqingCUI Hengguan.
Department of General SurgeryQingpu BranchZhongshan Hospital Affiliated to Fudan UniversityQingpu District,Shanghai 201700,China

Corresponding authorSHEN WeixingE-mailzaijian1988la@163.com

Abstract】 Objective To observe the effects of total parathyroidectomy (tPTX) and autologous transplantation (AT) in the treatment of secondary hyperparathyroidism (SHPT) of hemodialysis and the effect on the recovery of parathyroid function. Methods The clinical data of 52 patients with SHPT of hemodialysis who were treated with PTX and AT in our hospital from June 2014 to May 2016 were collected, and the relief of symptoms was observed. Changes of laboratory parameters such as intact parathyroid hormone (iPTH), blood calcium, serum phosphorus, calcium phosphorus product and alkaline phosphatase (ALP) were monitored. Complications and recurrence were statistically analyzed, and the improvement of quality of life was determined. Results (1)The success rate of surgery in 52 patients with SHPT was 98.08% (51/52). 6 months after surgery, the proportions of patients with itchy skin, joint pain and restless leg syndrome were significantly lower than those before surgery, but there were statistically significant differences only in itchy skin, bone and joint pain (χ2=13.565,χ2=57.671,P<0.01). (2) 1 week, 1 month, 6 months and 12 months after surgery, iPTH, serum phosphorus and calcium phosphorus product decreased significantly (F=12.141,F=6.471,F=8.458,P<0.01). The serum calcium showed a transient decrease at 1 week and 1 month after surgery (P<0.05), and recovered to the level before surgery at 6 months and 12 months after surgery. 1 month, 6 months and 12 months after surgery, ALP levels decreased, but there were significant differences only after 6 and 12 months after surgery, compared with those before surgery (F=5.788,P<0.05). (3) Among the 52 patients, there were 3 cases (5.77%) with transient hoarseness after surgery and 39 cases (75.00%) with hypocalcemia within 1 month after surgery, and there were 2 cases (3.85%) of recurrence during 12 months of follow-up. (4) 3 months,6 months and 12 months after surgery,KDTA scores increased (t=10.581,t=12.138,t=9.845,P<0.01).Conclusion PTX combined with AT is safe and effective in the treatment of SHPT of hemodialysis. The combined treatment can relieve hyperparathyroidism,and improve the quality of life of patients.

【Keywords】Secondary hyperparathyroidism; Hemodialysis; Thyroidectomy; Autogenous transplantation

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是临床常见肾脏疾患,多采用维持性血液透析治疗,但长期血液透析后较多患者可能出现甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)降解障碍,引起甲状旁腺激素分泌及控制失衡,易出现继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT),可引起骨痛、多发性骨折、肾性贫血、皮肤瘙痒等不良反应,对CRF患者预后产生影响[1]。早期SHPT患者首选内科治疗,但随着病程的进展,部分患者可能出现药物抵抗,导致药物治疗失败[2]。因此一般建议对药物治疗无效的SHPT患者积极采用手术干预,主要术式包括甲状旁腺次全切术(subtotal parathyroidectomy,sPTX)、甲状旁腺全切术(total parathyroidectomy,tPTX)+自体前臂移植术(autologous transplantation,AT)等,既往认为tPTX术后患者可能出现低钙血症,而sPTX术后患者复发率较高[3]。但近期研究发现,tPTX术后患者低钙血症有其一过性特点,补充钙剂后即可维持正常水平,且tPTX配合AT可降低SHPT复发率[4]。为进一步探讨tPTX+AT治疗血液透析SHPT患者的效果及对患者甲状旁腺功能恢复的影响,现对52例患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月—2016年5月于复旦大学附属中山医院青浦分院普外科接受tPTX+AT治疗的52例SHPT患者的临床资料。纳入标准:符合SHPT诊断标准[5],基础疾病为CRF;血液透析时间超过12个月;血全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)>800 pg/ml;活性维生素D、磷结合剂等内科治疗失败;伴高血钙、高血磷、钙磷乘积上升;伴肌无力、骨痛、皮肤瘙痒症状,有异位钙化表现;影像学检查证实甲状旁腺肿大增生;满足手术指征;自愿接受tPTX+AT治疗;病例资料完整。排除标准:严重肝功能损害者;凝血功能不全者;严重心肺功能不全及精神疾病者;严重脑血管疾病者;手术高风险群体;病例资料不全者。其中男33例,女19例;年龄31~76(45.6±5.7)岁;透析时间1~15(7.9±1.5)年;其中慢性肾小球肾炎38例,高血压肾损伤3例,梗阻性肾病5例,糖尿病肾病6例;临床表现:皮肤瘙痒12例,骨关节疼痛40例,病理性骨折或骨折畸形4例,不宁腿综合征3例,异位钙化20例。

1.2 手术方法 所有患者均接受tPTX+AT治疗。术前均完善常规检查,评估手术风险,术前1 d充分透析,术前影像学定位甲状旁腺,均采用常规全身麻醉,自颈前作横向弧形切口,长度4 cm,尽可能保留颈部血管,分离喉返神经,前翻甲状腺,予甲状旁腺切除操作,取甲状旁腺组织送病理活检。取弥漫性增大腺体,直径5 mm,切成1 mm×1 mm×1 mm薄片,冰盐水保存,切开前臂皮肤,切口长度5 mm,每处均植入弥漫性增生腺体薄片,约20~30片,均植入前臂肱桡肌内,共植入4处。术后均常规监测患者生命体征,监测引流量,观察患者有无饮水呛咳、呼吸困难、声音嘶哑、抽搐等表现,并动态监测患者血钙水平,若血钙水平低于1.8 mmol/L或出现低钙症状时予补钙处理,持续静脉泵入葡萄糖酸钙,维持血钙水平在1.8~2.2 mmol/L。

1.3 观察指标及检查方法 (1)治疗情况:观察患者骨痛、骨折、皮肤瘙痒、异位钙化等症状及体征改善情况。(2)实验室检查:术前及术后1周、1个月、6个月、12个月均测定患者iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)等指标的变化,iPTH采用放射免疫法测定,其余各指标均采用日立7600型全自动生化分析仪测定。(3)并发症及复发情况:统计患者术后并发症,记录术后随访1年患者复发率。复发标准:iPTH>300 pg/ml,且伴皮肤瘙痒、骨痛等症状。(4)生活质量评定:采用肾病相关生活质量评定表(KDTA)[6]评定患者术前及术后3个月、6个月、12个月生活质量的变化,量表包括11个领域42项,即症状与不适12项、肾病负担4项、疾病对生活的影响8项、认知功能3项、工作状况2项、社交质量3项、患者满意度1项、性功能2项、睡眠4项、鼓励与支持2项及总体健康1项,总分值越高,表示生活质量改善越明显。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理,计量资料用表示,两两比较采用t检验,多组比较采用方差分析;计数资料采用(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 治疗情况 52例患者中手术成功51例,成功率为98.08%(失败1例患者术中切除甲状旁腺4枚,术后复查iPTH无变化,检查提示纵隔异位甲状旁腺)。术前,大部分患者均存在骨痛、皮肤瘙痒、病理性骨折或骨折畸形等表现,术后2 d,患者皮肤瘙痒、骨关节疼痛症状明显好转,术后10 d不宁腿综合征改善,术后6个月患者皮肤瘙痒、骨关节疼痛、不宁腿综合征所占比例明显低于术前,但仅皮肤瘙痒、骨关节疼痛对比差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

1 手术前后患者临床表现改善情况 [例(%)]

临床症状术前术后6个月χ2值P值皮肤瘙痒12(23.08)013.565<0.01骨关节疼痛40(76.92)2(3.85)57.671<0.01病理性骨折或畸形4(7.69)4(7.69)0.0001.000不宁腿综合征3(5.77)03.0890.078异位钙化20(38.46)19(36.54)0.0410.839

2.2 手术前后实验室指标比较 与术前比较,术后1周、1个月、6个月、12个月患者iPTH、血磷、钙磷乘积明显降低(P<0.05);术后1周、1个月患者血钙呈一过性降低(t=7.887、5.928,P<0.05),术后6、12个月后均恢复至术前水平;术后1个月、6个月、12个月患者ALP水平均降低,但仅术后6、12个月与术前比较差异有统计学意义(t=3.386、5.564,P<0.05),见表2。

2 52例患者手术前后实验室指标比较

时 间iPTH(pg/ml)血钙(mmol/L)血磷(mmol/L)钙磷乘积ALP(μg/L)术前1860.26±618.742.37±0.262.07±0.5660.86±1.81528.16±317.55术后1周55.71±36.251.96±0.271.16±0.4128.22±1.37536.74±271.65术后1个月67.85±40.272.09±0.221.29±0.2836.70±0.76459.26±213.66术后6个月128.16±100.642.28±0.311.45±0.2241.04±0.84351.96±199.87术后12个月100.41±98.642.31±0.141.54±0.2844.07±0.48251.44±166.57F值12.1411.7486.4718.4585.788P值<0.010.057<0.01<0.010.002

2.3 手术前后KDTA量表评分比较 术后3个月、6个月、12个月患者KDTA评分分别为(70.15±10.44)分、(74.26±11.47)分、(76.87±16.78)分,均显著高于术前(52.64±5.78)分,差异均有统计学意义(t=10.581、12.138、9.845,P均<0.01)。

2.4 手术并发症及术后复发情况 52例患者中围术期无死亡病例,患者术后出现一过性声音嘶哑3例(5.77%),术后3个月自行好转,术后1个月内发生低钙血症39例(75.00%),均经口服钙剂或静脉补钙后6个月内恢复至术前血钙水平。随访12个月复发2例(3.85%),其中1例移植甲状旁腺功能亢进,局麻下切除前臂皮下移植甲状旁腺,术后iPTH恢复正常;1例颈部原位复发,再次手术治疗后iPTH恢复正常。

3  

CRF常伴不同程度钙磷代谢紊乱,可引起甲状旁腺细胞增生,促进iPTH分泌,引起SHPT。统计显示,我国终末期肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进发生率高达80%[7]。且SHPT是影响终末期肾病患者预后,增加其死亡风险的重要原因。内科保守治疗是SHPT的首选治疗方式,但其仅对早期SHPT患者疗效肯定,而大部分合并甲状旁腺结节性增生患者药物治疗有效率低,内科治疗失败率高[8]。手术是内科治疗无效的难治性SHPT患者的重要治疗手段。侯爱珍等[9]研究发现,SHPT患者采用手术切除甲状旁腺可显著改善患者症状及体征,缓解骨关节疼痛,改善其生活质量。sPTX、tPTX、tPTX+AT均为SHPT治疗的常用术式,其中sPTX主要通过切除大部分腺体,保留增生程度较轻的最小腺体的部分组织,可减轻术后患者甲状旁腺功能减退程度,降低低钙血症发生风险。但通过肉眼通常无法准确决定保留腺体,且术后患者慢性肾功能衰竭所引起钙磷代谢紊乱持续存在,所保留甲状旁腺长期受到刺激可能导致疾病复发,需再次行手术治疗,增加手术难度,且喉返神经损伤发生风险大。而单纯tPTX将全部甲状旁腺切除,术后复发率低,但患者术后甲状旁腺功能减退症发生率较高[10]

而tPTX联合AT术式在切除患者全部甲状旁腺后进行自体前臂移植,可降低颈部甲状旁腺原位复发风险,同时其术后复发率较甲状旁腺次全切术低。且研究发现,自体肌肉移植可满足术中移植要求,其对组织损伤小,切除完全,且移植方便,存活率高[11]。本研究中所有SHPT患者均采用tPTX联合AT术治疗,手术成功率为98.08%,与闫文杰[12]报道结果相符。术后进行实验室指标检测发现,患者iPTH、血磷、血钙水平均明显下调,术后未出现严重并发症,患者低钙血症发生率较高,但均积极予以补钙处理后未出现严重低钙症状,其中3例患者出现一过性喉返神经损伤所引起的声音嘶哑,未经特殊处理均好转,肯定了联合术式的可行性。同时本组低钙血症大部分为一过性,经口服、静脉补钙均可好转,无顽固性低钙血症病例。同时进行生活质量监测发现,术后不同时间患者生活质量评分均上升,提示tPTX联合AT手术不仅可改善SHPT患者症状,同时有助于其生活质量的提升。此外,进行随访发现,本组2例复发,复发原因主要与异位甲状旁腺、移植物增生或颈部残留甲状旁腺组织等有关,因此,为降低手术复发率,

(下转第1119页)

子宫内膜腺癌卵巢转移的危险因素及卵巢保留的可行性

论著·临床

子宫内膜腺癌卵巢转移的危险因素及卵巢保留的可行性

赵佼,王晓彬,佟晓晶,张宇华,穆鹏

基金项目: 2014年辽宁省自然科学基金项目(2014020105)

作者单位: 110042 沈阳,中国医科大学肿瘤医院/辽宁省肿瘤医院妇科

通信作者: 王晓彬,E-mail:wangxiaobin772@163.com

 】 目的 分析子宫内膜腺癌卵巢转移的危险因素,探讨子宫内膜腺癌患者卵巢保留的可行性。方法 回顾性分析2012年1月—2016年12月辽宁省肿瘤医院妇科收治的子宫内膜腺癌患者508例,均行手术治疗并经病理确诊为子宫内膜腺癌,收集患者临床资料,分析影响卵巢转移的危险因素。结果 508例患者有34例(6.69%)患者存在卵巢转移。子宫内膜腺癌卵巢转移与患者年龄、是否绝经、肿瘤部位均无相关性(P>0. 05);而与临床分期、肿瘤分化程度、肌层浸润、肿瘤直径(≥2 cm)、宫颈受累、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水癌细胞阳性、CA125升高具有相关性(P<0. 05)。Logistic分析发现,临床分期(Ⅲ~Ⅳ期)、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水癌细胞阳性、CA125 升高为独立的危险因素(P<0. 05)。结论 早期子宫内膜腺癌患者卵巢转移几率较小,存在保留卵巢的可能性,临床分期(Ⅲ~Ⅳ期)、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水癌细胞阳性、CA125 升高是独立危险因素。

关键词】 子宫内膜腺癌;卵巢;危险因素;卵巢保留

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.010

Risk factors of ovarian metastasis and feasibility of ovarian preservation in endometrial adenocarcinoma

ZHAO JiaoWANG XiaobinTONG XiaojingZHANG YuhuaMU Peng.
Department of GynecologyOncology Hospital Of China Medical UniversityLiaoning Oncology Hospital & InstituteLiaoning ProvinceShenyang 110042, China

Corresponding authorWANG XiaobinE-mailwangxiaobin772@163.com

Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics and risk factors of ovarian metastasis in endometrial cancer patients,explore the feasibility of ovarian preservation. Methods A retrospective analysis of 508 patients surgically staged for endometrial adenocarcinoma from January 2012 to December 2016 was performed. Collect the clinical data, and analyze the risk factors of ovarian metastasis. Results Among 508 patients,ovarian metastasis occurred in 34 patients,the incidence rate was 6.69% (34/508). Age,menopause or not,and tumor location were not correlated with ovarian metastasis (P>0. 05) . The degree of tumor differentiation,depth of myometrial invasion, tumor size (≥2 cm), cervical invasion, lymphovascular space invasion(LVSI), pelvic and para-aortic lymph node metastasis, positive ascites cells,and positive CA125 were correlated with ovarian metastasis (P<0.05) . Logistic analysis showed that lymphovascular space invasion(LVSI), pelvic and para-aortic lymph node metastasis, positive ascites cells,and positive CA125 were independent risk factors of ovarian metastasis (P<0. 05). Conclusion The incidence rate of ovarian metastasis in patients with early endometrial adenocarcinoma is low,ovarian preservation is feasible; lymphovascular space invasion(LVSI), pelvic and para-aortic lymph node metastasis, positive ascites cells,and positive CA125 are independent risk factors of ovarian metastasis.

Keyword】 Endometrial adenocarcinoma; Ovary; Risk factor; Ovarian preservation

子宫内膜癌是女性常见生殖道恶性肿瘤之一,主要症状为阴道不规则流血,往往能够早期发现,早期患者的治愈率能达到80%~90%[1]。子宫内膜癌的手术方式应该为全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。卵巢具有生殖和内分泌两大功能,对于未生育的年轻患者,切除卵巢不但丧失生育功能,而且将导致雌激素急剧下降,带来更年期症状,导致骨质疏松及心血管疾病等风险增加。本研究回顾性分析508例子宫内膜腺癌患者发生卵巢转移的高危因素,探讨患者保留卵巢的可能性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月—2016年12月辽宁省肿瘤医院妇科收治的子宫内膜腺癌患者508例,所有患者均接受手术治疗。剔除初次在外院手术患者、初次手术未行双侧卵巢切除及未行盆腔淋巴结清扫术患者、合并其他恶性肿瘤患者、术前接受过放化疗或激素治疗患者。

1.2 治疗方法 所有的患者初始治疗均为手术治疗。对于术前考虑为Ⅰ期子宫内膜腺癌患者行全子宫切除术+双附件切除术+盆/腹腔淋巴结清扫术,术前考虑为Ⅱ期患者行子宫广泛性切除术+双附件切除术+盆/腹腔淋巴结清扫术;术前考虑为Ⅲ期和Ⅳ期(晚期)患者行肿瘤细胞减灭术。

1.3 卵巢转移诊断标准 根据子宫内膜癌患者出现卵巢转移的相关诊断标准对是否存在转移进行判定:(1)卵巢癌灶多结节样生长(主要依据)。(2)卵巢癌灶出现下述2个或以上情况: ①小卵巢直径<5 cm;②存在脉管浸润;③浸润子宫肌层超过1/2;④累及双侧卵巢;⑤累及输卵管。(3)术中卵巢外观正常,经病理诊断确定存在卵巢转移的情况为隐性转移;而在手术过程见到异常卵巢或者肿瘤灶的情况为显性转移。

1.4 观察指标 选取可能与子宫内膜腺癌发生卵巢转移有关的12项指标,分别为年龄、是否绝经、临床分期、肿瘤分化程度、肿瘤肌层浸润深度、肿瘤直径、肿瘤部位、宫颈是否受累、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水细胞阳性及术前CA125水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。采用单因素相关性分析子宫内膜腺癌临床资料与卵巢转移相关性,再采用Logistic回归模型进行多因素分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 卵巢转移情况 508例子宫内膜癌患者中,发生卵巢转移34例(6.69%),年龄26~75(54.9±8.0)岁。

2.2 卵巢转移危险因素的单因素分析 子宫内膜腺癌卵巢转移与患者年龄、是否绝经、肿瘤部位均无统计学意义(P>0. 05);而临床分期、肿瘤分化程度、肌层浸润深度、肿瘤直径(≥2 cm)、宫颈受累、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水细胞阳性、CA125升高与卵巢转移有统计学意义(P<0. 05)。见表1。

2.3 卵巢转移危险因素的多因素分析 以卵巢转移为因变量,以P<0.05的影响因素为自变量,采用Logistic分析发现,临床分期(Ⅲ~Ⅳ期)、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水细胞阳性、CA125 升高为独立的危险因素(P<0. 05)。见表2。

3  

1988年国际妇产科联盟(FIGO)制定了子宫内膜癌的分期,随着时间的推移,分期的标准亦有所改变,但是对于手术过程中是否需行双侧卵巢的切除和是否需行淋巴结的清扫至今仍有争议,尤其对于早期的年轻的子宫内膜腺癌患者是否真的有必要行双侧卵巢的切除,传统观点认为,子宫内膜腺癌多发生于绝经后妇女,患者的发病年龄为52~54岁,双侧卵巢切除不会给绝经后妇女带来过多不适。然而,近年来的研究表明有14%的子宫内膜癌患者为尚未绝经的患者[2],其中有3%~5%的子宫内膜癌患者年龄<45岁[3],但年龄<25岁的患者很少见。手术导致的人为过早绝经和雌激素水平低落给年轻的子宫内膜癌患者带来的是更年期症状,如潮热汗出、睡眠障碍、血管舒缩症状、心脑血管疾病及骨质疏松[4],同时这部分患者常常会出现情绪低落、紧张及性功能障碍,严重影响其生活质量。随着社会的不断进步,生活质量已成为评价肿瘤治疗的重要指标。年轻患者是否需行双侧卵巢切除已成为讨论的热点。

1 子宫内膜腺癌临床—病理因素与卵巢转移的关系

临床(病理)资料例数卵巢转移[例(%)]χ2值P值发病年龄≤45岁10410(9.62)0.3000.584>45岁40424(5.94)是否绝经未绝经17212(6.98)0.340.855已绝经33622(6.55)临床分期Ⅰ~Ⅱ期41612(2.88)53.3460.000Ⅲ~Ⅳ期9222(23.91)分化程度高分化38618(4.66)10.6030.001中低分化12216(13.11)肌层浸润深度<1/2肌层34810(2.87)25.8090.000≥1/2肌层16024(15.0)肿瘤直径<2cm32812(3.66)13.6480.000≥2cm18022(12.22)肿瘤部位宫角14614(9.59)2.7520.097非宫角36220(5.52)宫颈受累无40612(2.96)45.2230.000有10222(21.57)脉管浸润阳性8210(12.20)4.7400.029阴性42624(5.63)盆腹腔淋巴结转移阳性10216(15.69)16.5290.000阴性40618(4.43)腹水细胞阳性288(28.57)19.1570.000阴性48026(5.42)术前CA125水平正常(<35U/ml)2726(2.21)18.8760.000升高(≥35U/ml)23628(11.86)

2 子宫内膜腺癌卵巢转移危险因素的多因素分析

项 目β值Wald值P值OR值95%CI临床分期(Ⅲ~Ⅳ期)0.4018.0710.0261.4930.411~5.985分化程度(中低分化)0.3122.0980.0891.3660.389~2.419肌层浸润深度0.3850.4560.1781.4700.445~7.318肿瘤直径(≥2cm)0.8190.7930.5212.2680.523~3.346宫颈受累0.5980.6420.5011.8180.456~3.114脉管浸润(阳性)0.3741.0160.0451.4540.658~6.001盆腹腔淋巴结转移0.3599.6820.0131.4320.618~2.508腹水癌细胞(阳性)0.1957.8630.0231.2160.635~8.041术前CA125水平(≥35U/ml)2.12012.8030.0048.3294.501~58.732

保留卵巢功能可以大大提高患者的生活质量,由于在早期的子宫内膜癌患者中卵巢转移的几率较低,仅占5%,因此对于早期子宫内膜癌患者可不必行双侧卵巢的切除[5]。对于早期的未绝经的子宫内膜腺癌患者其5年生存率亦很乐观,可达90%以上[6]。对于年轻的子宫内膜癌患者是否应该保留卵巢目前有很多的文献报道,如韩国妇科肿瘤协会对495例I期和II期子宫内膜癌患者中的178例保留卵巢的患者进行研究发现,保留双侧卵巢并不增加患者的复发率,同时也不影响患者的总体生存时间[7];Wright等[8]对1100例I期子宫内膜癌患者的研究发现,其保留卵巢亦不能影响其预后。一项对于495例子宫内膜癌患者的研究提示,保留卵巢组的患者复发率为2.3%,切除卵巢组的患者复发率为2.5%,2组间无统计学差异[9]。GOG的一项研究发现:超过1 200例的子宫内膜癌患者接受了手术治疗,术后给予激素替代疗法,复发率仅2.1%[10]。另一项关于3 269例患者的研究发现,卵巢保留不影响患者的总体生存期,这项研究结果显示:对于早期高分化的绝经前的子宫内膜癌患者保留卵巢是安全的,并且不增加其癌症相关病死率。但是1995年Gitsch等[11]曾报道年轻妇女子宫内膜癌并存在卵巢恶性肿瘤的几率最高达29%,故认为年轻患者不宜保留卵巢。综上,子宫内膜癌是否行卵巢切除不同研究者意见尚不一致。本研究通过分析发现早期子宫内膜癌的卵巢转移与临床分期、肿瘤分化程度、肌层浸润深度、肿瘤直径(≥2 cm)、宫颈受累、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水细胞阳性、CA125升高有关,且临床分期晚期、脉管浸润、盆腹腔淋巴结转移、腹水细胞阳性、CA125 升高为其独立的危险因素,因此对于存在以上风险因素的患者应行双侧附件的切除。

另外,目前对于卵巢的转移率相关报道亦不一致。Mackillop等[12]报道经手术子宫内膜癌患者中卵巢转移发生率为6.2%;而王芝英等[13]对489例子宫内膜癌进行分析发现,卵巢转移率为7. 98%。笔者的研究中,共34例患者出现卵巢转移,发生率为6.69%,与前述研究结论基本相一致。

随着发病年轻化及社会的发展,患者对于保留卵巢的要求越加强烈。而对于年龄是否与卵巢转移存在相关性,目前仍未形成一致意见。Okuma等[14]认为,年龄是影响子宫内膜癌患者预后的独立因素。Navarria等[15]研究提示,年龄是影响卵巢转移的危险因素,而≤45 岁的患者出现转移的几率更大。国内相关报道则显示,年龄与是否出现卵巢转移没有统计学相关性。笔者的研究中也未发现年龄与卵巢转移存在相关性,45岁以下和超过45 岁的患者出现卵巢转移的几率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,早期子宫内膜腺癌患者发生卵巢转移几率较小,存在保留卵巢的可能性。对于临床分期早期、肿瘤分化程度为高分化、肌层浸润深度小于1/2肌层、肿瘤直径<2 cm、宫颈未受累、无脉管浸润、无盆腹腔淋巴结转移、腹水癌细胞阴性、CA125在正常范围内的患者,可以考虑保留卵巢。由于我们的研究是回顾性的,缺乏切除与保留卵巢患者的生存分析,因此研究结果存在局限性,尚需大样本病例前瞻性研究支持。

利益冲突:无

作者贡献声明

赵佼、王晓彬:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;佟晓晶、张宇华:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;穆鹏:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改

参考文献

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(收稿日期:2017-07-14)

(上接第1115页)

首先必须重视术前精准定位,同时选择富有经验的术者进行操作,提高甲状旁腺切除的完整性,同时在选取移植物时,必须选择弥漫性增生腺体,避免选择移植非结节性增生腺体[13-15]

综上所述,对常规内科治疗无效的SHPT患者采用tPTX+AT手术治疗疗效肯定,可减少复发,改善甲状旁腺功能亢进,且并发症少,同时可提升患者生活质量。

利益冲突:无

作者贡献声明

庄一心:提出研究思路,设计研究方案,负责论文起草、修改;沈卫星:负责资料采集,论文修订;周伟清、崔恒官:负责采集和分析数据

参考文献

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(收稿日期:2017-06-27)

妊娠胆汁淤积症患者血清总胆汁酸、甘胆酸水平及其对新生儿肺损伤的影响

论著·临床

妊娠胆汁淤积症患者血清总胆汁酸、甘胆酸水平及其对新生儿肺损伤的影响

曹晓宽,李贵平,王欢,邹远霞,姚诗涵,刘正希,李润,叶晓秀

作者单位: 646000 泸州,西南医科大学附属中医医院新生儿科

通信作者: 叶晓秀,E-mail:ea887852364@163.com

 】 目的 检测妊娠胆汁淤积症患者血清总胆汁酸(TBA)、甘胆酸(CG)水平的变化并探讨其对新生儿肺损伤的影响。方法 选择2013年6月—2016年6月在西南医科大学附属中医医院新生儿科就诊的60例妊娠胆汁淤积症患者为观察组;另选择同期60例健康妊娠者为健康对照组。对2组孕妇的血清TBA、CG水平进行分析,并探讨其与新生儿肺损伤的相关性。结果 观察组患者的血清TBA、CG水平明显高于健康对照组,组间比较差异具有统计学意义(t=58.991、69.402,P<0.01);观察组的新生儿肺损伤发生率明显高于健康对照组,组间比较差异具有统计学意义(40.0% vs. 11.7%,χ2=12.570,P=0.000);观察组中,血清TBA水平>30 μmo/L患者的新生儿肺损伤发生率明显高于水平≤30 μmol/L的患者,组间比较差异具有统计学意义(57.7% vs. 26.5%,χ2=5.984,P=0.014);血清CG水平>40 μg/ml患者的新生儿肺损伤发生率明显高于水平≤40 μg/ml的患者,组间比较差异具有统计学意义(59.3% vs. 24.2%,χ2=8.869,P=0.003)。结论 妊娠胆汁淤积症患者血清TBA、CG水平明显高于正常水平,同时新生儿肺损伤发生率也有所提高,二者之间可能有一定的相关性,具有重要的临床意义。

关键词】 妊娠胆汁淤积症;总胆汁酸;甘胆酸;新生儿肺损伤

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.011

Changes of total bile acid and cholyglycine in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy and its effects on neonatal lung injury

CAO Xiaokuan*LI GuipingWANG HuanZOU YuanxiaYAO ShihanLIU ZhengxiLI RunYE Xiaoxiu.
*Department of Neonatal,Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,China

Corresponding authorYE XiaoxiuE-mailyexaoxiu@outlo

Abstract】 Objective To analyze the changes of total bile acid and cholyglycine in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy, and investigate their effects on neonatal lung injury. Methods Sxity cases of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy were selected, which were treated in hospital from June 2013 to June 2016, and recorded as observation group. Another 60 healthy pregnant women were selected as the control group. The levels of serum total bile acid (TBA) and cholyglycine (CG) in the two groups of pregnant women were analyzed and the correlation with the neonatal lung injury was analyzed. Results In the terms of serum TBA and CG, the patients of observation group were significantly higher than those of control group (t=58.991,t=69.402;P=0.000,P=0.000); The incidence of neonatal lung injury of observation group were significantly higher than those of control group (40.0% vs. 11.7%,χ2=12.570,P=0.000); In the observation group, the incidence of neonatal lung injury in patients with serum TBA levels higher than 30 μmol / L was significantly higher than that in patients with serum TBA levels below 30 μmol / L (57.7% vs. 26.5%,χ2=5.984,P=0.014); In the observation group, the incidence of neonatal lung injury in patients with serum CG levels higher than 40 μg / ml was significantly higher than that in patients with serum CG levels below 40 μg / ml (59.3% vs. 24.2%,χ2=8.869;P=0.003). Conclusion The serum TBA, CG levels of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy were significantly higher than the normal levels, and the incidence of neonatal lung injury has also increased, there may be a certain correlation between them, which makes it have an important clinical significance.

Keywords】 Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Total bile acid; Cholyglycine; Neonatal lung injury

妊娠胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)为妊娠期女性特有的一种肝脏疾病,主要发生于妊娠中晚期,发病率会因地域而有所不同,目前对其发生机制尚未明确,通常认为可能与免疫、激素等多种因素有关,一般不会影响产妇[1-2]。患者在发病初期主要表现为皮肤瘙痒、胆酸异常等,随着病情进展最终会演化为妊娠胆汁淤积症。值得注意的是,ICP虽然一般不会影响产妇健康,但是会影响到胎儿的生命健康安全,如造成早产、死胎、胎内窘迫等结局,因此对其防治方法的研究就显得尤为重要。

目前,国内外对ICP患者的研究主要集中在其发生机制以及对胎儿的影响方面。相关研究显示,ICP患者的早产率能够达到19%以上,胎内窘迫的发生率更是达到22%以上,同时死胎率也在0.4%左右,显著高于正常产妇[3-4]。由此可见,ICP对于胎儿的健康有着重要影响。相关研究显示,总胆汁酸(TBA)、甘胆酸(CG)在ICP所引起的不良妊娠结局中起着重要的作用,但大多集中在心脏损伤的研究方面[5-6]。随着医学科学的进步,有学者提出了“胆酸性肺炎”的学说,认为ICP在新生儿肺损伤的发生中也起着重要的作用。本研究通过对妊娠胆汁淤积症患者血清TBA、CG水平变化分析,探讨ICP对于新生儿肺损伤的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月—2016年6月西南医科大学附属中医医院新生儿科就诊的妊娠胆汁淤积症患者60例为观察组;另外选择同期健康妊娠者60例为健康对照组。观察组患者年龄22~37(27.2±5.1)岁;平均孕次(1.3±0.2)次;发病时间14~40(36.5±4.7)周;其中初产妇53例,经产妇7例。健康对照组年龄21~38(27.7±5.4)岁;平均孕次(1.2±0.4)次;其中初产妇54例,经产妇6例。2组患者在年龄、孕次等临床资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批,患者及其家属知情同意并签署了知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)妊娠胆汁淤积症患者的诊断均符合中华医学会妇产科学分会产科学组制定的“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)”中的相关标准[7];(2)临床表现为皮肤瘙痒,但无皮疹症状;(3)TBA水平在10 μmol/L以上;(4)患者在分娩之后,其临床症状消失,同时各项指标恢复正常。 排除标准:(1)伴有胆囊疾病、胆道阻塞及其他慢性肝胆疾病的患者;(2)伴有消化道症状的患者;(3)伴有干眼症的患者;(4)伴有中央性前置胎盘、死胎的患者;(5)伴有重度子痫的患者。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 血液学指标: 对患者的血液学指标进行检测,主要包括TBA、CG,患者均于清晨空腹抽取3 ml外周静脉血液,使用SC2542型离心机进行离心操作(2 500 r/min,5 min),分离血清,置于-20℃条件下待检测。使用HXD02型全自动免疫分析仪(贝克曼库尔特,美国)对相关指标进行检测。

1.3.2 新生儿肺损伤诊断标准[8]: 以新生儿的呼吸表现作为参考依据,具备以下情况3条以上者即诊断为新生儿肺损伤:呼吸急促(≥80 次/min)、发绀、呼吸暂停、三凹征、呼吸表浅及肺部湿啰音(新生儿出生后2 h发生)。另外,若经胸部X线片检查显示为新生儿肺炎、呼吸窘迫综合征(NRDS)等亦可诊断为新生儿肺损伤。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  

2.1 血清TBA、CG水平的比较 观察组孕妇的血清TBA、CG分别为(33.4±3.7)μmol/L、(48.3±5.2)μg/ml,分别高于健康对照组的(2.7±1.6)μmol/L、(1.4±0.6)μg/ml,组间比较差异均具有统计学意义(t=58.991、69.402,P<0.01)。

2.2 新生儿肺损伤发生情况的比较 观察组发生肺损伤24例(40.0%);健康对照组发生肺损伤7例(11.7%),组间比较差异具有统计学意义(χ2=12.570,P=0.000)。

2.3 观察组中不同血清TBA水平对新生儿肺损伤的影响 观察组中,血清TBA水平>30 μmo/L孕妇的新生儿肺损伤发生率为57.7%(15/26),而血清TBA水平≤30 μmo/L孕妇的新生儿肺损伤发生率为26.5%(9/34),组间比较的差异具有统计学意义(χ2=5.984,P=0.014)。

2.4 观察组中不同血清CG水平对新生儿肺损伤的影响 观察组中,血清CG水平>40 μg/ml 的孕妇新生儿肺损伤发生率为59.3%(16/27),而血清TBA水平≤40 μg/ml的孕妇新生儿肺损伤发生率为24.2%(8/33),组间比较差异具有统计学意义(χ2=8.869,P=0.003)。

3  

妊娠胆汁淤积症为妊娠期女性特有的一种肝脏并发症,妊娠期各阶段均可发生,但主要发生于妊娠中晚期,发病率在妊娠30周后会明显上升,少数孕妇在妊娠早期即可出现。目前临床上对ICP的发病机制尚未完全明了,一般认为其病因较为复杂,为多种因素综合作用结果,如免疫、激素等。在临床表现方面,发病初期主要会出现皮肤瘙痒、胆酸异常等,随着病情的发展最终会演化为妊娠胆汁淤积症。值得注意的是,ICP虽然一般不会影响到产妇的生命健康,但是会对胎儿造成不同程度的影响,如造成早产、死胎、胎内窘迫等结局,因此对其防治方法的研究就显得尤为重要。

目前,在ICP的相关研究方面,国内外学者主要将研究的方向集中在疾病的发生机制及其对胎儿的影响上,而对于新生儿影响的研究较少。在ICP患者中,会伴随着许多生化指标的变化,包括胆汁酸、胆红素以及转氨酶等,其中以总胆汁酸的异常升高最早出现,早于其他生化指标。因此,目前,临床上主要以血清TBA水平的变化为ICP的诊断提供依据。本研究中,观察组患者的血清TBA水平明显高于健康对照组,与相关研究相一致[9-10],进一步证明了血清TBA水平在ICP诊断中的价值。甘胆酸作为胆汁酸的一种主要成分,是由甘氨酸与胆酸结合而生成的,在ICP的诊断中也有着重要的意义,具有良好的敏感度、特异度,该指标的水平高低能够有效反映出ICP患者的病情发展及其预后。相关研究显示,ICP患者的血清CG水平要明显高于正常孕妇,甚至能够高达30多倍,在ICP的早期诊断中有着重要的价值[11-12]。本研究中,观察组患者的血清CG水平明显高于健康对照组,与以往研究相一致,进一步证明了血清CG水平高低在ICP诊断及预后判断中的价值。

相关研究资料显示,妊娠期女性的血清TBA、CG水平同新生儿结局之间有着一定的联系,在多种新生儿疾病的发生中起着重要的作用,如新生儿心肌损伤、新生儿肺损伤等[13-14]。在血清TBA、CG水平异常升高的ICP患者中,高浓度的TBA、CG能够透过胎盘屏障而进入胎儿体内,影响到胎儿的正常发育[15-16]。本研究结果发现,观察组患者的新生儿肺损伤发生率明显高于健康对照组,并且血清TBA、CG水平越高,新生儿肺损伤的发生率也越高,这就提示血清TBA、CG在用于ICP诊断的同时,还能够为发生新生儿肺损伤的可能性提供参考依据,有助于新生儿肺损伤的早期诊断、及时治疗。血清TBA水平与羊水TBA水平在一定范围内密切相关,特别是当血清TBA水平升高到30 μmol/L以上时,羊水总胆汁酸异常率能够高达75%,同时伴随着较高的早产率。血清CG水平亦与羊水CG水平密切相关,特别是当血清CG水平升高到40 μg/ml以上时,羊水甘胆酸异常率能够高达90%,同时伴随着较高的新生儿疾病发生率。因此,本研究选取血清TBA 30 μmol/L、CG 40 μg/ml为分界点,发现在此分界点以上的患者发生新生儿肺损伤的几率要明显高于该临界点以下的患者,提示当孕妇的血清TBA高于30 μmol/L、CG高于 40 μg/ml时,要特别注意其发生新生儿肺损伤的可能,以便于及时防治,改善妊娠结局。在作用机制方面,TBA、CG对于新生儿肺损伤的影响尚未明了,有些学者就提出了“胆酸性肺炎”的学说,认为ICP患者,由于其高水平的TBA、CG,使得胆酸对于肺组织的浸润作用加强,引发一系列的炎性反应,从而造成新生儿肺损伤的发生,但是其具体作用机制目前尚需进一步研究。

综上所述,妊娠胆汁淤积症患者的血清TBC、CG水平均明显高于正常孕妇,并且其水平的高低与新生儿肺损伤的发生有着一定相关性,提示胆酸水平异常在ICP相关肺损伤的发生中有着重要意义,为其治疗方法的研究提供一定的方向。

利益冲突:无

作者贡献声明

曹晓宽、李贵平:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;王欢、邹远霞:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;姚诗涵:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;刘正希、李润:进行统计学分析;叶晓秀:课题设计,论文撰写

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(下转第1131页)

鼻塞式持续气道正压通气治疗高原地区重症肺炎患儿效果及对血气指标的影响

论著·临床

鼻塞式持续气道正压通气治疗高原地区重症肺炎患儿效果及对血气指标的影响

邓英,唐霞,张雪琼,刘勤

作者单位: 626000 康定,四川省甘孜藏族自治州人民医院儿科

通信作者: 邓英,E-mail:501205413@qq.com

 】 目的 观察鼻塞式持续气道正压通气(CPAP)治疗高原地区重症肺炎患儿临床效果及对血气指标的影响。方法 将2014年2月—2017年2月甘孜藏族自治州人民医院儿科收治的92例小儿重症肺炎作为研究对象,随机数字表法分为观察组和对照组各46例。2组患儿入院后给予综合性基础治疗,对照组给予面罩吸氧,观察组给予鼻塞式持续气道正压通气。2组患者均治疗24 h。比较2组患儿治疗前、治疗24 h后血气(PaO2、PaCO2、SaO2)变化情况,评价临床效果,追踪患儿临床症状缓解时间及不良反应。结果 观察组总有效率为93.5%,显著高于对照组的78.3%(χ2=4.389, P=0.036);观察组患儿PaO2、SaO2明显高于对照组,PaCO2显著低于对照组(t=8.242、10.299、5.507,P均=0.000);观察组呼吸困难缓解时间、发绀消失时间、心率恢复正常时间、肺啰音消失时间、胸骨凹陷消失时间及住院时间明显短于对照组(t=7.723、7.897、5.477、6.226、5.495、4.963,P均=0.000);2组患儿在治疗过程中鼻黏膜轻微充血、瘙痒、擦伤等不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.593、0.956、0.209,P=0.206、0.328、0.647)。结论 鼻塞式持续气道正压通气治疗高原地区重症肺炎患儿临床效果确切,能改善患儿血气指标,减轻炎性反应状态,安全性好,值得临床推广应用。

关键词】 重症肺炎;高原地区;持续气道正压通气,鼻塞式;血气分析;小儿

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.012

Effect of nasal tampon style continuous airway positive pressure ventilation on children with severe pneumonia in plateau area and its effect on blood gas index

DENG YingTANG XiaZHANG XueqiongLIU Qin.
Department of Pediatrics,Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture People 's Hospital,Kangding 626000,China

Corresponding authorDENG YingE-mail: 501205413@qq.com

Abstract】 Objective To investigate the effect of nasal tampon style continuous airway positive pressure ventilation on children with severe pneumonia in plateau area and its effect on blood gas index. Methods Ninety-two cases of children with severe pneumonia in plateau area were selected, which were treated in department of pediatrics of Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture People 's Hospital from February 2014 to February 2017, and they were divided into the observation group (46 cases) and control group (46 cases). The patients of two groups were all treated with comprehensive basic treatment after admission. The patients of control group were treated with mask oxygen, while the patients of observation group were treated with nasal tampon style continuous airway positive pressure ventilation. The patients of two groups were all treated for 24 hours in a row. Compare the clinical symptoms remission time, clinical effect, safety and changes of the PaO2, PaCO2, SaO2 levels of two groups before and after treatment for 24 hours. Results The patients of the observation group got a total effective rate of 93.5%, which was significantly better than the 78.3% of the control group (χ2 = 4.389; P= 0.036); The PaO2, SaO2 levels of the observation group were significantly higher than those of the control group, and the PaCO2 levels of the observation group were significantly lower than those of the control group (t= 8.242,t=10.299,t=5.507; P= 0.000, P=0.000, P=0.000); The dyspnea time, cyanosis disappearance time, heart rate returned to normal time, lung rales disappear time, sternal sag disappearance time and length of stay of the observation group were significantly lower than those of the control group (t= 7.723,t= 7.897,t= 5.477,t= 6.226,t= 5.495,t= 4.963; P= 0.000, P=0.000, P=0.000, P=0.000, P=0.000, P=0.000); There were nasal mucosa slightly congested, itching, wiping pain and other adverse reactions occurred in both two groups, but there were no statistically significant between the two groups (χ2=1.593,0.956,0.209,P> 0.05). Conclusion The clinical effect of nasal tampon style continuous airway positive pressure ventilation in the treatment of children with severe pneumonia in the plateau area is exact. It can improve the child's blood gas index and inflammatory response state, and also has a high safety, which makes it worthy of clinical application.

Keywords】 Severe pneumonia; Plateau area; Continuous airway positive pressure ventilation; Nasal tampon style; Blood gas analysis;Children

肺炎是小儿常见的呼吸系统疾病之一,小儿由于免疫功能和全身器官尚未发育成熟,呼吸道上皮组织分泌型免疫球蛋白A分泌不足,黏膜抵抗力降低,咳嗽、咯痰能力相对较弱,吞咽反射较差,极易引发反流,从而进展为重症肺炎[1]。尤其处于高原地区,气候干燥、寒冷多变、昼夜温差较大等原因,致使呼吸系统感染几率增高,并发症多,常累及全身器官,导致病情恶化,病程进展迅速,甚至死亡[2]。临床资料显示[3],高原地区小儿重症肺炎发病率明显高于平原地区,将近占全年住院总数的43%。重症肺炎患儿在病原微生物作用下,其肺泡气体交换有效面积急剧减少,患儿出现缺氧、呼吸障碍等一系列症状,需要及时给予呼吸、循环支持手段治疗。临床通常采用经鼻导管高流量给氧或机械通气治疗小儿重症肺炎,但经鼻导管高流量给氧对肺功能残气量及降低肺顺应性效果不佳;而机械通气因建立人工气道增大机械性损伤,增加相关并发症发生[4]。持续气道正压通气是在呼气末肺泡仍继续处于正压,使得萎缩肺泡膨胀、扩张,能改善肺功能残气量,控制肺内体液渗出,缓解肺间质水肿损伤。鉴于此,本研究通过应用持续气道正压通气(CPAP)治疗高原地区小儿重症肺炎,观察其临床效果及对血气指标的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年2月—2017年2月甘孜藏族自治州人民医院儿科收治的92例小儿重症肺炎作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组各46例。观察组男25例,女21例,年龄1~4(3.2±0.5)岁;生活环境海拔高度:<1 000 m 6例,1 000~2 600 m 9例,>2 600~3 500 m 13例,>3 500 m 18例;病程10 h~5 d,平均(51.4±15.8)h;合并症:呼吸衰竭32例,心力衰竭21例。对照组男23例,女23例,年龄1~5(3.1±0.8)岁;生活环境海拔高度:<1 000 m 8例,>1 000~2 600 m 12例,>2 600~3 500 m 11例,>3 500 m 15例;病程12 h~5 d,平均(53.2±14.3)h;合并症:呼吸衰竭34例,心力衰竭20例。2组患者在性别、年龄、生活环境海拔高度、病程、合并症等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准,告知患儿家长或监护人治疗过程风险,并签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准[5-6] 纳入标准:(1)入选患儿均符合小儿重症肺炎的相关诊断标准;(2)临床表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、发热、呼吸节律不齐、三凹征、肺部可闻及湿啰音。排除标准:(1)伴有严重心血管疾病行机械通气患儿;(2)出现呼吸窘迫经无创有氧治疗未能缓解,需建立人工气道行机械通气患儿;(3)伴有肺出血症状及其他严重性疾病患儿;(4)有先天性心脏病等先天疾病。

1.3 治疗方法 2组患儿入院后均给予综合性基础治疗,给予雾化吸痰、抗感染、血管活性药物、纠正酸碱平衡,加强呼吸道护理等。对照组给予面罩吸氧,吸入氧浓度(FiO2)35%~40%,氧流量1~2 L/min。观察组给予鼻塞式持续气道正压通气(德国Stephan持续呼吸道正压通气系统),FiO2 35%~50%,氧流量6~8 L/min,呼吸末正压3~5 cmH2O。30 min后,动脉血氧饱和度(SaO2)>85%者可维持呼吸机参数值保持不变;若SaO2<85%,间隔0.5~1 h递增1~2 cmH2O压力,直至SaO2达85%;通气压力一般小于10 cmH2O,保持血氧分压(PaO2)>60 mmHg。撤除时按照逐步递减方式降低压力,间隔0.5~1 h递减1~2 cmH2O压力;待到病情稳定后继续降压,直至完全撤除。

1.4 观察指标与方法 (1)分别于治疗前、治疗后24 h应用雷度ABL800 系列血气分析仪检测PaO2、二氧化碳分压(PaCO2)、SaO2。(2)观察2组患儿临床症状缓解时间,包括呼吸困难缓解时间、发绀消失时间、心率恢复正常时间、肺啰音消失时间、胸骨凹陷消失时间及住院时间。(3)记录不良反应,包括鼻黏膜轻微充血、瘙痒、擦伤等。

1.5 疗效判定标准 显效:治疗24 h后患儿胸骨凹陷、呼吸困难、肺部湿啰音等临床体征及症状完全消失,PaO2﹥80 mmHg,连续2 d未复发;有效:治疗24 h后患儿胸骨凹陷、呼吸困难、肺部湿啰音等临床体征及症状明显改善,PaO2>60 mmHg,连续1 d未复发;无效:治疗24 h临床体征及症状、血气分析等指标无变化或恶化[7]

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行检验。计量资料用表示,采用t检验;计数资料用%表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 临床疗效比较 观察组治疗24 h总有效率为93.5%,显著高于对照组的78.3%,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

1 2组患儿治疗24 h临床疗效比较 [例(%)]

组 别例数显效有效无效总有效率(%)对照组4622(47.8)14(30.5)10(21.7)78.3观察组4626(56.5)17(37.0)3(6.5)93.5U/χ2值U=2.773χ2=4.389P值0.0050.036

2.2 治疗前后血气分析指标比较 治疗后2组患儿PaO2、SaO2明显升高,PaCO2显著降低(P<0.01);治疗后,观察组PaO2、SaO2明显高于对照组,PaCO2显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01),见表2。

2 2组患者治疗前后血气分析指标变化情况

组 别时段PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SaO2(%)对照组治疗前44.85±7.5953.44±7.0157.28±7.05(n=46)治疗后70.73±7.5647.48±6.0581.83±6.52观察组治疗前45.04±7.7254.38±6.6157.11±6.63(n=46)治疗后84.15±8.0540.55±6.0295.63±6.33t/P对照组内值16.385/0.0004.365/0.00017.339/0.000t/P观察组内值23.782/0.00010.492/0.00028.510/0.000t/P治疗后组间值8.242/0.0005.507/0.00010.299/0.000

2.3 临床症状缓解时间及住院时间比较 治疗后,观察组呼吸困难缓解时间、发绀消失时间、心率恢复正常时间、肺啰音消失时间、胸骨凹陷消失时间及住院时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01),见表3。

2.4 不良反应比较 2组患儿在治疗过程中发生鼻黏膜轻微充血、瘙痒、擦伤等不良反应,中断治疗休息片刻后缓解;2组患儿各不良反应发生率比较,差异无统计学意义,见表4。

3  

小儿重症肺炎是儿科临床常见的疾病之一,好发于5岁以下儿童。小儿成长期间肺弹力组织尚未发育完善,血管分布广泛,淋巴细胞间隙较大,肺泡数量相对较少,而肺泡间质发育旺盛,肺内血含量较多而气体含量较少,致使肺内气体交换量较小[8]。若小儿发生感染时,肺内出现支气管黏膜肿胀及分泌物,使得肺内气体交换量减少,机体严重缺氧,发生病理改变,导致肺泡通气/血流比例失调和肺泡弥散功能障碍。尤其在高原地区小儿肺炎发病率较平原地区更高,高原地区低氧寒冷及干燥气候条件下,小儿感染极易诱发肺动脉压急剧增高,肺毛细血管通透性增大,肺表面活性物质减少,致使肺泡萎陷,肺泡内充满渗液,形成肺水肿及肺不张,若未及时治疗,极易进展为重症肺炎[9]。国内外相关报道称[10],海拔高度1 982 m以上大气压低,含氧量约为海平面的75%。高原地区重症肺炎患儿低氧状态下,机体血浆抗利尿激素分泌异常,致使体液稀释,血清渗透压下降,影响气体交换。

4 2组患儿不良反应发生率比较 [例(%)]

组 别例数鼻黏膜充血瘙痒擦伤对照组462(4.3)6(13.0)6(13.0)观察组464(8.7)4(8.7)5(10.9)χ2值1.5930.9560.209P值0.2060.3280.647

临床研究表明[11],肺部发生感染时机体迅速分泌炎性因子,增大炎性反应。小儿重症肺炎由于肺泡充血水肿,出现炎性渗出,肺小动脉痉挛,肺通气功能降低,造成不同程度酸血症,出现能量代谢障碍,心肌收缩减弱,导致心输出量降低,心率加快。临床研究证实[12],心脏和肺功能可相互影响,胸腔内负压骤增会导致左心室跨壁压增大,左心室负荷量增加,而心搏出量迅速减少,出现肺部淤血、水肿及出血现象,致使肺部病变恶化,发生严重低氧血症。

目前临床上治疗小儿重症肺炎采用广谱抗生素联合氧疗为优选治疗方案,而氧疗多采用鼻导管给氧、鼻塞式CPAP等方式给氧[13-15]。鼻塞式持续气道正压通气时,使肺部组织在呼气终末处于正压状态,可防止肺泡萎陷,改善肺功能残气量,有效控制肺内体液渗出,改善通气灌注比例,促进气体交换过程,氧合功能得到有效改善。此外,观察组PaO2、SaO2明显高于对照组,PaCO2显著低于对照组,提示鼻塞式持续气道正压通气,更能有效改善血气功能指标,改善患儿的呼吸状态,王子谦[16]研究结果亦证实。有学者亦认为[17],鼻塞式持续气道正压通气可保持有效通气作用,避免因建立人工呼吸道而导致有关并发症的发生,减轻肺间质水肿剪切力的损伤。临床研究证实[18],鼻塞式CPAP持续气道正压通气可减轻肺间质水肿状态,减少呼吸功,改善机体器官组织缺氧,降低肺泡萎缩。本研究结果表明,观察组患儿在呼吸困难缓解时间、发绀消失时间、心率恢复正常时间、肺啰音消失时间、胸骨凹陷消失时间及住院时间明显短于对照组,提示鼻塞式可缓解临床症状,改善患儿肺循环、血液循环,这与何涓[19]研究结论相一致。

3 2组患儿临床症状缓解时间及住院时间比较

组 别例数呼吸困难缓解时间发绀消失时间心率恢复正常时间肺啰音消失时间胸骨凹陷消失时间住院时间对照组461.67±0.321.42±0.305.77±1.866.01±1.052.81±0.619.52±2.58观察组461.13±0.350.95±0.273.82±1.544.56±1.182.15±0.547.01±2.26t值7.7237.8975.4776.2265.4954.963P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

综上所述,鼻塞式持续气道正压治疗高原地区重症肺炎患儿疗效确切,有效提高血气分析指标,改善临床症状,安全可靠,值得临床推广应用。

利益冲突:无

作者贡献声明

邓英:设计研究方案,实施研究过程,撰写论文;唐霞:提出研究思路,分析试验数据,审核论文;张雪琼:实施研究过程,资料搜集整理,修改论文;刘勤:进行统计学分析,课题设计,撰写论文

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(收稿日期:2017-06-22)

线栓法大鼠大脑中动脉阻塞脑缺血—再灌注模型行为学特点及其与梗死体积关系分析

论著·基础

线栓法大鼠大脑中动脉阻塞脑缺血—再灌注模型行为学特点及其与梗死体积关系分析

谭杰,李承晏,李涛,周琴,张乾

作者单位: 430033 武汉,湖北省第三人民医院神经内科一病区(谭杰、张乾); 430056 武汉大学人民医院神经内科(李承晏、李涛、周琴)

通信作者: 张乾,E-mail:508594585@qq.com

 】 目的 分析线栓法大脑中动脉阻塞(MCAO)脑缺血—再灌注模型大鼠的行为学特点,及其与梗死体积的关系。方法 选择成年健康雄性SD大鼠108只,通过线栓法制作大脑中动脉阻塞后脑缺血—再灌注模型,阻塞100 min后拔除线栓再灌注,MCAO术后24 h行核磁共振扫描明确梗死部位并计算梗死灶体积,依据是否存在梗死灶及梗死灶部位将大鼠分为:皮质及基底节梗死组(CBG组,n=53)、基底节梗死组(BG组,n=29)及无梗死组(NI组,n=26)。应用Bederson评分、横木行走实验及足失误测试对大鼠MCAO术后24 h的神经功能损害程度进行评价,并分析3组大鼠行为学评分及其与梗死体积的相关性。结果 NI组、BG组的Bederson评分明显低于CBG组 (q=4.56、4.32,P均<0.01),而BG组及NI组评分差异无统计学意义(q=0.42,P=0.897);NI组、BG组的横木行走实验评分明显高于CBG组 (q=4.22、3.98,P<0.01),而BG组及NI组评分差异无统计学意义(q=0.24,P=0.101);NI组、BG组的足失误率明显低于CBG组 (q=3.68、3.24,P<0.05),而BG组及NI组足失误率差异无统计学意义(q=0.46,P=0.830)。CBG组脑梗死体积明显大于BG组脑梗死体积,差异有统计学意义[(276.05±90.11)mm3 vs.(60.03±25.17)mm3t=15.856,P<0.01],大鼠 Bederson评分、横木行走实验及足失误测试中的行为学评分与其梗死体积之间均无线性相关性(CBG组:r=-0.149、-0.231、-0.186,P=0.308、0.111、0.249;BG组:r=0.187、-0.332、0.291,P=0.381、0.113、0.168)。结论 通过线栓法制作大鼠大脑中动脉阻塞脑缺血—再灌注模型可出现2种行为学表现差异显著的梗死类型,且各个类型的行为学评分与其梗死体积大小不呈正比。

关键词】 大脑中动脉阻塞;线栓法;缺血—再灌注;行为学;梗死体积;大鼠

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.013

The behavioral characteristics of cerebral ischemia in rats after middle cerebral artery occlusion method by inserting a nylon filament and the relationship between behavioral performance and the infarct volume

TAN Jie*LI ChengyanLI TaoZHOU QinZHANG Qian.
*Department of Neurologythe Third People's Hospital of Hubei ProvinceWuhan 430033, China

Corresponding authorZHANG QianE-mail: 508594585@qq.com

Abstract】 Objective To analyze the behavioral characteristics of cerebral ischemia in rats after middle cerebral artery occlusion (MCAO) method by inserting a nylon filament and the relationship between behavioral performance and the infarct volume. Methods  One hundred and eight male SD rats were used in this study. The MCA were blocked by a nylon filament and reperfusion after 100 minutes. To determine the site and the volume of infarction, MR scan were performed in each rat 24 hours after the surgery. The rats were divided to three groups that cortex basal ganglia infarction group (CBG, n=53), basal ganglia infarction group (BG, n=29) and non-infarction group (NI, n=26) according to the MRI scan results. The behavioral tests, including Bederson's scale, beam walking test, foot fault test were used to evaluate the neurologic deficits at the second day after the MCAO surgery. Results  In the Bederson's scale, there was significant difference between NI and CBG (q=4.56, P<0.01), and this difference also existence between BG and CBG (q=4.32, P<0.01), but between NI and BG showed no difference (q=0.42, P=0.897). In the beam walking test, there was significant difference between NI and CBG (q=4.22, P<0.01), also between BG and CBG (q=3.98, P<0.01), but there is no difference between NI and BG (q=0.24, P=0.101). In the foot fault test, there was difference between NI and CBG (q=3.68, P<0.05), also between BG and CBG (q=3.24, P<0.05), but between NI and BG showed no difference (q=0.46, P=0.830). In the CBG and BG, there was no significant difference between performance of three behavioral tests (Bederson's scale, beam walking test, foot fault test) and the volume of infarction (CBG: r=-0.149, r=-0.231, r=-0.186,P=0.308, P=0.111, P=0.249;BG:r=0.187, r=-0.332, r=0.291, P=0.381, P=0.113, P=0.168). Conclusion The MCAO method in rats can appear two different infarction types, and the behavioral characteristics are very different. The behavioral characteristics in each infarction type are not proportional to the infarct volume.

Keywords】 Middle cerebral artery occlusion; Suture method; Ischemia-reperfusion; Behavioral tests; Infarct volume;Rats

脑梗死占所有脑血管病类型的80%,一般是由于脑动脉的急性血栓形成或栓塞所引起,其中大脑中动脉闭塞占所有血管闭塞的43%[1]。因此,在绝大多数医学研究中都采用大脑中动脉阻塞(middlecerebral artery occlusion,MCAO)缺血—再灌注模型,其中线栓法制作大脑中动脉梗阻模型最为简单易行,且成本低廉,是普遍使用的模型制作方法[2-3]。线栓法MCAO模型是由Koizumi等[4]及Zea-longa等[2]最早开发及应用,该模型的可重复性好,制作的动物模型的神经功能缺损症状与人类相似度高,至今已在全世界使用了30余年,目前仍在广泛应用[5]。但是在我们先前的研究中发现线栓法MCAO模型对大鼠造成的梗死部位和梗死体积大小均存在较大差异,这种差别可对实验结果造成干扰,甚至导致偏差[6]。本实验选择相同种系及相近质量的大鼠,通过规范化的实验操作制作线栓法MCAO模型,在造模后24 h观察大鼠出现的不同脑梗死类型的行为学表现,并对其表现与梗死体积相关性进行分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 (1)实验动物:成年健康SPF级雄性SD大鼠108只,体质量300 g左右,2.5月龄,购自华中科技大学同济医学院动物实验中心。大鼠术前饲养于武汉大学人民医院实验动物中心标准饲养笼里,5只/笼,饲养室通风良好,并维持23℃恒温,光照周期12 h开/12 h关。所有大鼠饲养在干净的塑料笼具里,垫料、饮用水及食物均经过灭菌处理,自由进食、取水,每日监测动物体质量[7]。(2)主要试剂、器材和仪器设备:麻醉用水合氯醛由上海化学试剂公司生产。尼龙线栓由北京沙东生物技术有限公司提供(线身直径0.26 mm,线头直径0.36 mm±0.02 mm)。Biospec 4.7/30超导磁共振成像仪由中国科学院武汉物理与数学研究所的波谱与原子分子物理国家重点实验室提供。数码摄像机(DCR-SR100E)由日本索尼公司生产。

1.2 实验方法

1.2.1 局灶性脑缺血—再灌注模型制作: 于2016年6—9月在武汉大学人民医院动物实验室完成整个模型制作。手术步骤参照Zea-longa等[2]的线栓造模法,并进行部分改良,具体操作方法如下[8-10]:大鼠经麻醉(5%水合氯醛,350 mg/kg,腹腔注射)后,颈部正中切口,暴露右侧颈总动脉(common carotid artery,CCA)、颈外动脉(external carotid artery,ECA)和颈内动脉(internal carotid artery,ICA)。结扎ECA和CCA近心端。用动脉夹夹闭CCA远心端,并在动脉夹近端置丝线备用。在备用线近端剪一小口,将线栓送入CCA后,结扎备用丝线,并松开动脉夹。用镊子轻轻将线栓沿CCA、ICA,送入大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)起始部,遇阻力时停止,插入深度约为2 cm,造成右侧脑组织大脑中动脉(MCA)血供阻断。缺血100 min后,将线栓轻轻拔出至CCA,即可恢复MCA血供,术中及术后对大鼠进行保温,用白炽灯照射大鼠以维持其直肠温度在(37.5±0.5)℃,直到恢复活动。

1.2.2 动物分组: 在大鼠MCAO模型制作后24 h,将所有大鼠在核磁共振成像仪(BIOSPEC 47/30型)下进行扫描。将大鼠麻醉后(5%水合氯醛,350 mg/kg,腹腔注射)进行脑部T2加权成像(T2WI),参数如下:TR/TE=3 000/20 ms,FOV=3.5 cm×3.5 cm,切片厚度=0.8 mm,切片间距=0.8 mm,矩阵=128×128,NA=1。第一张切片从嗅球起始部(前囟前5.5 mm)开始。根据大鼠在大脑中动脉阻塞模型后24 h 的MR扫描结果分为3组:皮质伴基底节梗死组(CBG组)53只,基底节梗死组(BG组)29只,无梗死组(NI组)26只。

1.2.3 脑梗死体积计算: 大鼠MCAO后梗死体积应用近似微积分法计算:核磁共振扫描上每层切片梗死面积之和×相邻两层间距,公式如下:V=ΣSi×L(注:V=脑梗死体积,Si=各层梗死面积,L=相邻两层间距)。

1.3 观测指标 采用3种行为学评价方法对3组大鼠的神经功能缺损进行评价,所有评价方法的操作通过盲法在MCAO后24 h进行。

1.3.1 Bederson评分[11]: 应用Bederson六级五分法对所有大鼠的神经症状进行综合评价,标准如下:0分,肢体活动正常;1分,对侧上肢不能完全伸展;2分,向对侧推时抵抗力下降;3分,提尾时向对侧转圈;4分,自动转圈;5分,无自发性活动、意识障碍。

1.3.2 横木行走实验[12]: 主要是对大鼠后肢运动功能的整合性及协调性进行评估。按如下标准进行评分:0分,大鼠无法呆在横木上,会从横木上掉落;1分,大鼠坐在横木上,但不能爬行;2分,大鼠不能顺利爬过横木;3分,大鼠成功爬过横木,但受损后肢有≥50%的跌落率;4分,大鼠成功爬过横木,受损后肢跌落率<50%;5分,大鼠成功爬过横木,后肢仅出现1次跌落;6分,大鼠成功爬过横木,未出现跌落。对每只大鼠进行3次测试,取3次成绩的平均值。

1.3.3 足失误测试[13]: 可对大鼠前肢的放置功能进行测试。对大鼠在网格平台上爬行2 min患侧前肢的总步数及失足次数进行观察并记录,以失足次数占总步数的百分比作为测试结果,每只大鼠进行3次测试,取其平均值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示,3组间比较采用方差分析,两两比较采用q检验,相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 行为学特点 (1)Bederson评分:CBG组大鼠的Bederson评分明显高于BG组和NI组大鼠(q=4.32、4.56,P<0.01),而BG组与NI组大鼠的得分差异无统计学意义(q=0.42,P=0.897)。说明CBG组大鼠神经功能缺损症状明显重于BG组大鼠,而BG组则与NI组差别不明显。(2)横木行走实验:CBG组大鼠横木行走测试评分明显低于BG组及NI组(q=3.98、4.22,P<0.01),而BG组与NI组比较差异无统计学意义(q=0.24,P=0.101)。说明CBG组大鼠患侧后肢的运动协调和整合功能在MCAO术后明显下降,而BG组大鼠在术后24 h患侧后肢运动功能水平已明显好转,与NI组相近。(3)足失误测试:CBG组大鼠足失误率明显高于BG组与NI组大鼠(q=3.24、3.68,P<0.05),而BG组与NI组大鼠足失误率相差不大(q=0.46,P=0.830),说明CBG组大鼠的前肢放置功能在术后24 h仍有明显异常,但BG组大鼠患侧前肢放置功能与NI组大鼠差异不明显。见表1。

1 3组大鼠的行为学评价结果

组 别nBederson评分(分)横木行走测试(分)足失误测试(%)CBG组531.33±0.483.02±1.637.54±3.42BG组290.63±0.35a4.36±1.48a2.05±1.04bNI组260.38±0.13a5.41±0.45a1.53±0.59bF值22.6316.4510.13P值<0.01<0.01<0.01

注:与CBG组比较,aP<0.01,bP<0.05

2.2 脑梗死体积 CBG组脑梗死体积为(276.05±90.11)mm3明显大于BG组脑梗死体积(60.03±25.17)mm3,差异有统计学意义(t=15.856,P<0.01),见图1。

注:A.皮质伴基底节梗死(CBG);B.基底节梗死(BG);C.无梗死(NI)
图1 MCAO后不同类型大鼠头颅MR表现

2.3 相关性分析 CBG组及BG组大鼠的脑梗死体积大小与Bederson评分、横木行走测试及足失误测试的结果之间均未表现出线性相关性(CBG组:r=-0.149、-0.231、-0.186,P=0.308、0.111、0.249;BG组:r=0.187、-0.332、0.291,P=0.381、0.113、0.168)。

3  

本研究结果发现,通过线栓法制作大鼠大脑中动脉阻塞(MCAO)脑缺血—再灌注模型可出现2种脑梗死类型:皮质伴基底节梗死和单纯基底节梗死。2000年Zhang等[14]采用MCAO法制作大鼠脑缺血模型,缺血120 min诱导出重症脑梗死(梗死累及皮质伴基底节区),缺血30 min诱导出轻症脑梗死(梗死仅累及基底节区),提示大鼠MCAO后缺血类型可能与缺血时间长短有关。但2005年Wegener等[15]在Wistar大鼠中通过MCAO法制作脑缺血—再灌注模型,缺血时间60 min,术后大鼠在MR上也表现出2种不同的梗死类型:(1)皮质伴基底节区梗死:梗死范围包括尾壳核以及皮质;(2)基底节区梗死:梗死范围局限在皮质下的尾壳核。上述实验表明大脑中动脉阻塞的时间并不是梗死类型的决定性因素,相同或不同的缺血时间均可能诱导出不同的梗死类型。2009年管玉青等[16]发现大鼠线栓法大脑中动脉阻塞120 min后再灌注同样可出现累及范围不同的脑梗死类型,通过研究他们认为大鼠本身的脑动脉代偿情况及线栓头端放置位置是导致梗死类型不同的重要因素。2016年Sutherland等[17]采用多普勒超声在制作大鼠MCAO模型时对大脑中动脉血流下降情况进行监测,当血流频谱下降到造模前基础值的10%~20%即认为模型制作成功,但他们造模后的大鼠仍出现了单纯基底节区梗死的类型,由此可见大脑中动脉血流明显下降并不意味着相应供血区(皮质及基底节)的完全性缺血,仍有可能出现仅累及基底节的梗死类型。

在本实验中我们通过Bederson评分、横木行走实验、足失误测试这3种行为学评价方法对大脑中动脉阻塞缺血—再灌注模型后大鼠的神经功能缺损程度进行评估及定量分析,发现梗死累及皮质及基底节的大鼠患侧前肢及后肢运动功能在术后24 h仍持续存在且程度较重,而单纯基底节梗死大鼠的神经功能缺损症状在术后24 h已基本缓解。笔者发现与Wegener等[15]的实验结果相似,也发现皮质伴基底节梗死和基底节梗死大鼠的行为学表现明显不同,前者的神经功能缺损程度较后者明显更重,为究其原因,他们采用HE染色、luxol fast blue-甲酚紫染色,以及神经元和星形胶质细胞标记物对MACO后大鼠脑组织进行免疫组化分析,结果表明梗死累及皮质的大鼠脑组织结构完全性破坏,脑细胞弥漫性坏死,囊腔形成,而梗死仅累及基底节的大鼠脑组织为选择性神经元坏死,缺血区域神经胶质纤维酸性蛋白染色阳性的星形胶质细胞均匀分布,炎性细胞浸润,神经纤维未受任何影响,造成这种差异的原因可能是线栓阻塞处剩余的血流灌注或良好的侧支循环使得脑组织缺血缺氧的程度未达到神经纤维不可逆损伤的最低阈值,因此未造成明显的神经功能缺损症状。笔者先前的研究中也发现上述2种梗死类型大鼠在神经功能缺损程度上的显著差异[18],其可能原因是脑缺血可引起皮质下区域轴突神经信号传导阻滞及皮质兴奋性的完全丧失,锥体运动功能随之立即丧失,拔除线栓再灌注使得轴突神经信号传导功能恢复,而运动皮质区神经细胞结构完全破坏,其电活动衰竭后突触传导功能损害不能恢复[19-20]

由于不同梗死类型的行为学表现大不一样,因此研究者在实验过程中需考虑到这一因素,MCAO术后需借助核磁共振对皮质伴基底节梗死大鼠和单纯基底节梗死大鼠进行严格区分,不能简单地通过有无急性梗死灶对MCAO后大鼠进行实验组及对照组的分组,通过本研究发现选用Bederson评分、横木行走实验、足失误测试这3种行为学评价方法对MCAO后大鼠的干预措施进行效果评价时,选取需皮质伴基底节梗死大鼠作为实验组,而单纯基底节梗死大鼠术后24 h的上述3种行为学评价得分与无梗死大鼠几无差异,可将其作为对照组,由此可降低实验结果的假阳性率,同时可节约实验成本。

通常观念中脑梗死体积越大,其导致的神经功能缺损程度也越重,相应的行为学表现也应与其呈正相关。但在本实验中,笔者发现MCAO后出现的2种类型的脑梗死大鼠通过Bederson评分、横木行走实验、足失误测试所反映的神经功能缺损程度与其梗死体积并无直线相关关系,而可能仅与其梗死类型有关。这种现象的具体机制尚不清楚,可能由于大鼠大脑中动脉供血区域的神经纤维分布密集[21],关键部位的梗死,即使体积小也可导致显著的神经功能损害。此外,大鼠脑梗死后极强的侧支血管代偿能力也是其相关性不明显的可能原因[22]。由此可见,利用上述3种行为学方法来评价实验中干预措施的效果时,梗死体积的大小并不会对实验的结果造成较大影响。

综上所述,本实验发现在大鼠MCAO脑缺血—再灌注模型后出现了2种不同的梗死类型:皮质伴基底节区梗死、单纯基底节区梗死,通过Bederson评分、横木行走实验、足失误测试对其进行行为学评价,二者表现出完全不同的行为学模式,前者在术后24 h神经功能缺损症状仍持续且稳定,后者在术后24 h神经功能缺损症状已基本缓解;同时发现这2种梗死类型大鼠的行为学评分与其梗死体积无线性相关性,而可能仅与其梗死类型有关,需要更深入的研究以证实。

利益冲突:无

作者贡献声明

谭杰、张乾:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;李承晏、李涛:提出研究思路,论文审核;周琴:进行统计学分析

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(收稿日期:2017-06-09)

(上接第1122页)

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(收稿日期:2017-06-13)

二硫化二砷和靛玉红对骨髓增生异常综合征细胞MUTZ-1凋亡及其相关蛋白的影响

论著·基础

二硫化二砷和靛玉红对骨髓增生异常综合征细胞MUTZ-1凋亡及其相关蛋白的影响

杨秀鹏,周庆兵,麻柔,王洪志,胡晓梅,许勇钢

基金项目: 国家自然科学基金资助项目(51803428);中国中医科学院自主选题研究项目(ZZ0708103)

作者单位: 100091 北京,中国中医科学院西苑医院血液科

通信作者: 许勇钢,E-mail:xyg312@163.com

 】 目的 研究中药青黄散主要成分二硫化二砷(As2S2)和靛玉红对骨髓增生异常综合征(MDS)细胞株MUTZ-1细胞周期、凋亡及凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax和Caspase-3的影响。方法 实验于2015年6月—2016年6月在中国中医科学院西苑医院血液科实验室进行。以MDS-RAEB细胞株MUTZ-1为研究对象,实验分4组:对照组、As2S2组、靛玉红组和联合组(As2S2和靛玉红联合应用)。以As2S2、靛玉红及二者联合分别作用MUTZ-1细胞48 h和72 h,以流式细胞术检测细胞周期,以Annexin V-FITC/PI法检测细胞的凋亡情况,以流式细胞术检测凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax和Caspase-3的表达。结果 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞有明显的抑制作用。与对照组相比,As2S2组和联合组在48 h 时S期和G2/M期细胞的比例减少、G0/1期细胞比例增加(P均<0.05);在72 h 时S期细胞的比例减少、G0/1期细胞比例增加(P均<0.01),G2/M期细胞的比例无明显变化(P=0.842)。与对照组比较,靛玉红组细胞不同时间点各细胞周期无明显变化(P均>0.05)。与As2S2组和靛玉红组相比,联合组在48 h时S期和G2/M期细胞比例减少,G0/1期细胞比例增加(P均<0.01);72 h时S期细胞比例减少,G0/1期比例增加(P<0.01)。与对照组相比,As2S2组和靛玉红组细胞早期凋亡明显增加(P<0.05)。与As2S2组和靛玉红组相比,联合组促进早期凋亡作用也增强(P<0.05)。与对照组比较,靛玉红组和联合组在48 h时细胞表达Caspase-3增加(P<0.01);As2S2组在72 h时细胞表达 Bcl-2减少(P<0.01)、Bax增加(P<0.05)。与As2S2、靛玉红组相比,联合组对MUTZ-1细胞Bcl-2、Bax和Caspase-3表达的无影响(P>0.05)。结论 中药青黄散主要成分As2S2和靛玉红通过促进MDS细胞MUTZ-1的凋亡、影响凋亡相关蛋白起到治疗MDS的作用,单用As2S2可抑制MUTZ-1细胞的增殖,与靛玉红联合应用能增强其调控细胞周期、促进细胞凋亡的作用。

关键词】 二硫化二砷;靛玉红;骨髓增生异常综合征;MUTZ-1细胞;凋亡

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.014

Effects of As2S2 and indirubin on apoptosis and related proteins of apoptosis in MUTZ-1 cell of myelodysplastic syndrome

YANG XiupengZHOU QingbingMA RouWANG Hongzhi,HU XiaomeiXU Yonggang.
Department of Hematology,China Academy of Chinese Medical Sciences Xiyuan HospitalBeijing 100091,China

Corresponding authorXU YonggangE-mailxyg312@163.com

Abstract】 Objective To investigate the effects of As2S2 and indirubin of Qinghuangsan main ingredient on the cell cycle, apoptosis and apoptosis-related proteins Bcl-2, Bax and Caspase-3 in myelodysplastic syndromes (MDS) cell line MUTZ-1. Methods Experiment from June 2015 to June 2016 in China Academy of Chinese Medicine Xiyuan Hospital onset laboratories.With MDS-RAEB cell lines MUTZ-1 as the research object, the experiment including 4 groups: control group,group As2 S2, indirubin group and combined group (As2 S2 and indirubin joint application). To the As2 S2, indirubin and two joint role respectively MUTZ-1 48 h and 72 h, cells by flow cytometry to detect the cell cycle, with Annexin V-FITC/PI method to detect cell apoptosis, with flow cytometry to detect apoptosis related proteins the Bcl-2, Bax and Caspase 3-expression.Results As2 S2 and ndirubin for MUTZ-1 cells have obvious inhibitory effect. Compared with the control group, the As2 S2 group and combined group at 48 h S phase and G2 / M phase cells to reduce, the proportion of G0/1 cell percentage increase (P < 0.05); The percentage of S phase cells during 72 h, 1 phase G0/cells percentage increase (P < 0.01), the proportion of G2/M phase cells has no obvious changes (P=0.842).Group compared with control group,indirubin cells in different time points in each cell cycle has no obvious changes (P>0.05) .And As2 S2 compared two groups and indirubin group,a joint group of at 48 h S period and G2/M phase cells proportion reduce G0 /1 phase is increased (P<0.05) 72 h G0 /1 phase proportion increases (P<0.01).Compared with control group,the As2 S2 groups and indirubin early apoptosis cells increased significantly (P<0.05).With the As2 S2 and indirubin group,united group to promote early apoptosis effect also enhanced (P<0.05).Compared with control group,indirubin group and combined group at 48 h cells express Caspase-3 increase (P<0.01) ,the As2 S2 group at 72 h cells expressing the Bcl-2 cut (P<0.01) ,increased Bax (P<0.05).Compared with the As2 S2 and indirubin group,combined group of MUTZ-1 cell the Bcl-2,Bax and Caspase-3 expression had no effect (P>0.05).Conclusion Qinghuangsan as main ingredient As2 S2 and indirubin cells by promoting MDS MUTZ-1 apoptosis,influence of apoptosis related proteins play a role in the treatment of MDS,and use the As2 S2 inhibits MUTZ-1 cell proliferation,and indirubin joint application can enhance the regulation of cell cycle and promote the role of cell apoptosis

【Keywords】As2 S2 ; Ndirubin; Myelodysplastic syndrome; MUTZ-1 cell; Apoptosis

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)是一组起源于造血干/祖细胞的获得性克隆性疾患。造血干细胞移植是目前惟一可以治愈MDS的手段,但受供体、年龄等诸多条件的限制。细胞毒性化疗药物清除恶性克隆成为治疗高危MDS的经典方法,但早期病死率高,尤其不适用于高龄患者。虽然近年有一些新的治疗方法如免疫调节剂、去甲基化等,但仍没有显示出令人满意的临床状况。近年来,中国中医科学院西苑医院血液科应用中药青黄散治疗MDS取得了令人满意的疗效[1-4],但作用机制尚未完全明确。青黄散由青黛和雄黄组成,青黛的主要成分是靛玉红,雄黄的主要成分是二硫化二砷(As2S2)。为了明确青黄散治疗MDS的作用机制,本研究以MDS细胞株MUTZ-1为研究对象,分别观察As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞凋亡及相关蛋白的影响,报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 (1)细胞株:人MDS-RAEB细胞株MUTZ-1细胞购自广州吉妮欧生物科技公司。(2)主要试剂;靛玉红(25 mg,购自日本东京化成工业株式会社,纯度>98%)储存液配置:取适量靛玉红溶解于1 mol/L的二甲基亚砜(DMSO)溶液中,制成靛玉红储存液浓度为5 mmol/L,使用时用DMSO稀释至工作浓度。As2S2 (25 g,购自美国Sigma 公司, 纯度>95%)储存液配置:取适量As2S2溶解于1 mol/L的NaOH溶液中,然后用HCl调节使溶液的pH值为7.35~7.45,最终As2S2储存液浓度为0.5 mmol/L,使用时用蒸馏水稀释至工作浓度。CCK-8试剂盒购自南京恩晶生物科技有限公司;Coulter DNA Prep Reagents Kit细胞周期检测试剂盒和IntraPrep细胞透膜剂购自美国Beckman-Coulter公司;FITC Annexin V细胞凋亡检测试剂盒和PE Anti-caspase-3购自美国BD公司;Alexa Fluor 488 anti- Bax和Alexa Fluor 647 anti-Bcl-2 购自美国BioLegend;(3)仪器:10色流式细胞仪(Navios,美国Beckman-Coulter);细胞培养箱(INC153,德国MEMMERT);多功能酶标仪(SynergyH1,美国BIOTEK)。

1.2 细胞培养及分组 实验于2015年6月—2016年6月在中国中医科学院西苑医院血液科实验室进行。MUTZ-1细胞株的培养基为RPMI1640液,其含10%灭活胎牛血清。培养条件为5% CO2,温度为37℃。2~3 d换液1次,传代时维持细胞浓度105~106/ml。用As2S2和靛玉红工作液分别干预MUTZ-1细胞48 h 和72 h, 不同时间点收集各组细胞进行相关检测,每个指标检测设置3 复孔。根据细胞增殖抑制实验中不同浓度As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞的抑制作用,选择合适的As2S2和靛玉红的浓度,将实验对象分为以下4组:对照组(1% DMSO),As2S2组(As2S2浓度1 μmol/L),靛玉红组(靛玉红浓度0.05 μmol/L),联合组(As2S2 1 μmol/L+靛玉红0.05 μmol/L )。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 细胞增殖抑制实验(CCK-8细胞活力毒性分析): 调整MUTZ-1细胞浓度至2×105个/ml, 移至96孔板中,加入不同浓度As2S2和靛玉红的工作液各4 μl,复孔为5个;对照组加入1% DMSO液4 μl ,放置在培养箱中培养72 h。从培养箱中取出孔板,每孔加入CCK-8 10 μl,放回细胞培养箱并培养2 h,用酶联免疫检测仪在波长460 nm处测定其光吸收值,用GraphPad Prism软件绘制MUTZ-1细胞的生长曲线。

1.3.2 细胞周期检测: 按照分组情况,用As2S2和靛玉红工作液分别干预MUTZ-1细胞48 h 和72 h,调细胞数至1×106个/ml,参照Coulter DNA Prep Reagents Kit细胞周期检测试剂盒说明书,取1 ml 细胞悬液,1 200 r/min离心10 min,弃上清。PBS 洗2次,100 μl PBS重悬细胞,加入LPR 60 μl,振荡混匀,加入DNA PrepTM Stain 800 μl。静置30 min 后,用流式细胞仪检测,multi-cycle分析软件对样本进行细胞周期分析。

1.3.3 细胞凋亡检测: 按照分组情况,用As2S2和靛玉红工作液分别干预MUTZ-1细胞48 h 和72 h,调细胞数至1×106个/ml,参照Annexin V-FITC/PI 细胞凋亡检测试剂盒说明书,取1 ml 细胞悬液,1 200 r/min离心10 min,弃上清。PBS洗2次,加入 1 ml的Binding Buffer悬浮细胞,取其中的100 μl,加入 5 μl Annexin V-FITC和5 μl PI,混匀,避光染色 15 min,直接加入400 μl Binding Buffer混匀,1 h内流式细胞仪检测。MUTZ-1细胞表达AnnexinV+/PI-为早期凋亡,细胞表达AnnexinV+/PI+为晚期凋亡。

1.3.4 Bcl-2、Bax、Caspase-3蛋白表达检测: 按照分组情况,用As2S2和靛玉红工作液分别干预MUTZ-1细胞48 h 和72 h,调细胞数至1×106个/ml,,PBS洗2次,去上清后加固定剂100 μl,充分混匀后静置20 min,PBS洗1次,去上清后加透膜剂100 μl,充分混匀后静置5 min,加相应抗体Alexa Fluor 488 anti- Bax、Alexa Fluor 647 anti-Bcl-2和PE Anti-Caspase-3,混匀后避光静置20 min,PBS洗1次,1 ml PBS重悬细胞后流式细胞仪检测,应用Navios软件分析结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,多组间比较采用单因素方差分析;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示,组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞的抑制作用 用As2S2和靛玉红作用MUTZ-1细胞72 h,评估细胞增殖情况,建立剂量效应曲线。As2S2在浓度为0~2 μmol/L时对MUTZ-1细胞可产生明显的抑制作用(见图1),因此在后续实验中选择As2S2 浓度为1 μmol/L;靛玉红在0~5 μmol/L之间时对MUTZ-1细胞能产生抑制作用,但在0~2 μmol/L时抑制作用较为稳定(见图2),因此在后续实验中选择靛玉红浓度为0.05 μmol/L。

图1 As2S2对MUTZ-1细胞增殖的抑制作用

2 靛玉红对MUTZ-1细胞增殖的抑制作用

2.2 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞周期的影响 分别用As2S2和靛玉红作用MUTZ-1细胞48 h、72 h。与对照组比较,As2S2组和联合组在48 h 时S期和G2/M期细胞的比例减少(P均=0.000)、G0/1期细胞比例增加(P均= 0.000)。在72 h 时S期细胞的比例减少(P均= 0.000)、G0/1期细胞比例增加(P均= 0.001)、G2/M期细胞的比例无明显变化(P=0.842、0.068)。与对照组比较,靛玉红组细胞在不同时间点各细胞周期无明显变化(P均>0.05)。此外,与As2S2组和靛玉红组相比,联合组48 h时S期和G2/M期细胞比例减少(P<0.05),G0/1期细胞比例增加(P=0.000);而72 h时联合组S期和G2/M期细胞比例无明显变化(P=0.957、0.094),G0/1期细胞比例增加(P=0.018)。见表1。

2.3 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞凋亡的影响 分别用As2S2和靛玉红作用于MUTZ-1细胞48 h、72 h,与对照组比较,As2S2组、靛玉红组和联合组在48 h、72 h细胞早期凋亡明显增加(P<0.01),As2S2组和联合组细胞晚期凋亡在48 h时无明显变化(P>0.05)、在72 h时明显增加(P<0.01),而靛玉红组细胞晚期凋亡变化不明显(P>0.05);与As2S2组比较,联合组促进细胞早期凋亡的作用明显增强(P<0.05);与靛玉红组比较,联合组早期凋亡的作用也增强(P<0.05)联合。见表2。

2.4 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax、Caspase-3的影响 分别用As2S2和靛玉红作用MUTZ-1细胞48 h、72 h。与对照组比较,As2S2组在48 h时细胞表达Bcl-2、Bax及Caspase-3无明显变化(P>0.05);靛玉红和联合组在48 h时细胞表达Caspase-3增加(P<0.05)、Bax及Bcl-2的变化差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,As2S2、靛玉红和联合组在72 h时细胞表达 Bcl-2减少(P<0.05)、Caspase-3无明显变化(P=0.934、0.143、0.143);As2S2组和联合组在72 h时细胞表达Bax增加(P<0.05);靛玉红组在72 h时细胞Bax无明显变化(P=0.265)。与As2S2组或靛玉红组相比,联合组在48 h、72 h对MUTZ-1细胞Bcl-2、Bax和Caspase-3表达比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

1 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞周期的影响

组 别48hG0/1SG2/M72hG0/1SG2/M对照组52.1±0.9535.6±1.1612.2±0.9557.3±1.1033.7±1.459.0±1.13As2S2组59.1±0.23a30.7±0.47a10.1±0.28a63.9±1.10a26.6±1.42a8.8±1.41靛玉红组53.0±0.6734.7±0.6712.3±0.4656.9±1.1034.8±2.008.2±1.32联合组67.2±0.45abc23.0±0.87abc8.9±0.51abc66.8±1.47abc26.6±0.76a6.7±1.63F/P组间值361.13/0.00123.26/0.0022.47/0.0049.67/0.0027.25/0.001.80/0.22

注:与对照组比较,aP<0.05 ;与As2S2组比较,bP<0.05;与靛玉红组比较,cP<0.05

2 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞凋亡的影响

组 别48h早期凋亡晚期凋亡72h早期凋亡晚期凋亡对照组2.30±1.140.90±1.042.47±0.310.20±0.00As2S2组9.03±1.82a1.60±0.7210.13±2.06a1.83±0.95a靛玉红组6.40±1.10a0.73±0.3210.50±3.80a0.87±0.38联合组12.37±1.06abc1.80±1.4016.07±0.57abc1.87±0.55aF/P组间值31.25/0.000.89/0.4919.63/0.005.80/0.01

注:与对照组比较,aP<0.01;与As2S2比较,P<0.05;与靛玉红组比较,cP<0.05

3  

砷制剂被应用于血液系统疾病的治疗已经有很多年的历史,其中亚砷酸(H3AsO3)治疗急性早幼粒细胞白血病已经被临床广泛应用[5],而本研究中提到的中药青黄散中的砷制剂主要成分是As2S2。青黄散的另一主要成分靛玉红作为抗肿瘤的有效成分也已应用多年。本研究在临床上使用青黄散治疗MDS有效的基础上,通过体外研究,进一步探讨其主要成分As2S2和靛玉红对MDS的作用机制。

细胞增殖与凋亡保持动态平衡状态是维持人体正常生长发育的重要条件,二者的失衡可导致肿瘤的发生。在细胞周期中,S期是DNA合成期,G2/M期是细胞分裂期,G0/1期是DNA合成前期。 本研究中As2S2能从增殖和凋亡两方面影响MUTZ-1细胞的生长:通过使MUTZ-1细胞多停滞在DNA的合成前期而抑制细胞增殖;同时还能促进MUTZ-1细胞早期凋亡。既往研究发现,As2S2对MDS的其他细胞株MDS-L、F-36p细胞也有抑制增殖、促进凋亡的作用,此外对原发急性白血病细胞HL-60也有促进凋亡的作用[6-8]。本研究中应用As2S2作用于MDS-RAEB来源的MUTZ-1细胞,同样出现了促进细胞凋亡的作用,与以往的研究结果相类似。

有报道表明靛玉红及其衍生物靛玉红甲肟有抑制肿瘤细胞增殖、影响细胞周期的作用[8-9],本研究中也观察到靛玉红对MUTZ-1细胞的增殖有明显的抑制作用,未观察到靛玉红对细胞周期的影响。这种差异可能与不同肿瘤细胞有关,也可能与我们实验过程中的浓度选择有一定的关系。此外,鉴于靛玉红本身的溶解性较差,可能在工作液的配制中也存在着差异,本研究是以靛玉红溶解于DMSO溶液中,在稀释成工作液时,倒置显微镜下未发现有靛玉红沉淀。不过,靛玉红虽然不能影响MUTZ-1的细胞周期,但是靛玉红与As2S2共同作用可使As2S2对MUTZ-1细胞周期的调控作用增强,单独使用靛玉红能促进MUTZ-细胞早期凋亡,这与彭洪薇等[10]的研究结果类似,认为靛玉红衍生物能诱导肿瘤细胞凋亡。

3 As2S2和靛玉红对MUTZ-1细胞 Bcl-2、Bax和Caspase-3的影响

组 别48hBcl⁃2BaxCaspase⁃372hBcl⁃2BaxCaspase⁃3对照组13.33±2.6240.70±9.380.87±0.2531.50±2.2968.23±8.491.00±0.30As2S2组10.03±3.2147.97±10.180.76±0.2123.13±2.53a85.50±7.79a1.03±0.42靛玉红组9.93±3.5546.13±16.281.83±0.23a26.63±1.33a75.03±2.971.63±0.80联合组9.86±3.3550.77±25.491.44±0.15a23.67±2.20a84.07±2.31a1.63±0.06F/P组间值0.84/0.510.15/0.9316.41/0.009.64/0.005.21/0.021.67/0.25

注:与对照组比较,aP<0.05;

Bcl-2、 Bax、Caspase-3在细胞凋亡过程中起着重要的作用[11],Bcl-2和 Bax是目前已知的在凋亡调控过程中功能相互对立的一对最重要的蛋白[12-13]。本研究中,靛玉红能减少Bcl-2的表达,而Bcl-2 定位于线粒体膜,通过改变线粒体巯基的氧化还原状态和调节线粒体膜对凋亡蛋白前体的通透性等机制来抑制细胞凋亡。本研究中As2S2能增加Bax的表达、靛玉红能增加Caspase-3的表达,而Bax和Caspases-3 的增加能促进凋亡。Bax 定位于细胞质,当死亡信号启动后,Bax 从细胞质易位至线粒体膜上形成二聚体,然后线粒体膜通透性孔道开放释放 Cyt-C,从而逐级激活下游效应 Caspases,发挥促凋亡作用。Caspase-3是多种凋亡途径的共同下游效应部分,在细胞凋亡过程中占据核心地位,被称为死亡执行蛋白酶[14-15]

综上所述,本研究初步验证了中药青黄散治疗MDS的可能作用机制:主要成分As2S2和靛玉红能促进MDS-RAEB细胞株MUTZ-1细胞凋亡,同时对凋亡相关蛋白也有一定的影响作用,As2S2单用可抑制MUTZ-1细胞的增殖,与靛玉红联合应用能增强其调控细胞周期、促进细胞凋亡的作用。

利益冲突:无

作者贡献声明

杨秀鹏、周庆兵、许勇钢:设计研究方案,实施研究过程,实验数据分析,撰写论文;麻柔、王洪志、胡晓梅:提出研究思路、指导研究过程、论文审阅

参考文献

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(收稿日期:2017-07-11)

超声靶向微泡破裂内皮祖细胞移植干预大鼠慢性移植物血管病的实验研究

论著·基础

超声靶向微泡破裂内皮祖细胞移植干预大鼠慢性移植物血管病的实验研究

郑佳利,李娟,邹晓攀,郭道宁

作者单位: 621000 四川省绵阳市中心医院超声科

通信作者: 郭道宁,E-mail:luohanqing766@163.com

 】 目的 探讨超声靶向微泡破裂(UTMD)内皮祖细胞(EPCs)移植干预大鼠慢性移植物血管病(CAV)的效果。方法 实验于2016年1月—2017年3月在四川大学实验室进行。选取成年雄性SD大鼠40只,随机分为4组:同种移植对照组(n=10),供、受体均为SD大鼠,无特殊处理;异种移植组(n=10):SD大鼠接受Lewis大鼠腹主动脉移植,尾部静脉注射生理盐水1 ml;EPCs组(n=10):实行异种移植,并于尾部静脉注射EPCs悬液 1 ml;UTMD +EPCs组(n=10):实行异种移植,行体外UTMD处理后再经尾部注射EPCs悬液 1 ml。移植60 d后取出移植血管,观察其组织病理学变化,测量内膜厚度,分别应用免疫组织化学法及Western blot法测定各组移植动脉增殖细胞核抗原(PCNA)、血管内皮生长因子(VEGF)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达水平。结果 同种移植对照组移植血管形态正常;异种移植组血管内膜明显较同种移植组明显增厚,呈移植物血管病表现;EPCs组与UTMD +EPCs组血管内膜厚度较异种移植组减少,而UTMD+EPCs组血管内膜厚度较EPCs组减少(P均<0.05)。与异种移植组相比,EPCs组与UTMD+EPCs组PCNA、VEGF TNF-α表达水平明显下降(P均<0.05),且UTMD+EPCs组PCNA、VEGF TNF-α表达水平低于EPCs组(t=7.114、6.230、2.196,P均<0.05)。结论 超声靶向微泡破裂可提高EPCs治疗CAV的效果,能更好地降低异体移植动脉PCNA、VEGF、TNF-α表达,可修复受损内膜,抑制CAV发生。

关键词】 超声靶向微泡破裂;内皮祖细胞;慢性移植物血管病;大鼠

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.015

Experimental study of ultrasound targeted microbubble rupture endothelial progenitor cell transplantation for the intervention of chronic graft vascular disease in rats

ZHENG JialiLI JuanZOU XiaopanBAI DouGUO Daoning.
Department of UltrasonographyMianyang Central Hospital of Sichuan ProvinceMianyang 621000,China

Corresponding authorGUO DaoningE-mailluohanqing766@163.com

Abstract】 Objective To investigate the effect of ultrasound targeted microbubble rupture (UTMD) endothelial progenitor cells (EPCs) transplantation on chronic graft vascular disease (CAV) in rats. Methods Forty male SD rats were randomly divided into four groups: allograft control group (n=10), donor and recipient SD rats, no special treatment, xenograft group (n=10); EPCs group (n=10): xenotransplantation in the tail and intravenous injection of EPCs in the tail 1 ml; UTMD + EPCs group (n=10): the implementation of xenotransplantation, in vitro ultrasound destruction of microbubbles and then by tail injection of EPCs suspension 1 ml. (PCNA) and vascular endothelial cell factor (VEGF) were measured by immunohistochemistry and Western blotting respectively. The expression of PCNA, TNF-α,VEGF in the arterial cells were measured by immunohistochemistry and Western blotting.Results Transplanted vascular morphology of allograft control group was normal. The intima of the xenograft group was significantly thicker than allograft group. The VPCs group and the ultrasound microbubbles were used to control the thickness of the EPCs group. The thickness of endometrium in EPCs group and EPCs group was significantly lower than allograft group (EPCs group:t=35.204,UTMD+EPCs group:t=42.361,P<0.05), and the thickness of endometrium in EPCs group was lower than EPCs group (t=16.247,P<0.05). The expression of PCNA,VEGF TNF-α of EPCs group and UTMD +EPCs group were lower than xenograft group(EPCs group:t=11.325,t=6.472,t=7.843;UTMD +EPCs group:t=14.074,t=9.140,t=3.174,P<0.05).The expression of PCNA and VEGF TNF-α in UTMD + EPCs group was lower than that in EPCs group(t=7.114,t=6.230,t=2.196,P<0.05).Conclusion  Ultrasound mediated microbubble destruction can improve the effect of EPCs on CAV, and it can reduce the expression of PCNA, VEGF and TNF-α protein in allogeneic transplanted arteries, and can repair damaged intima and inhibit the occurrence of CAV.

【Keywords】Ultrasound targeted microbubbles rupture; Endothelial progenitor cells; Chronic graft vascular disease; Rats

慢性移植物血管病(chronic graft vascular disease,CAV)是器官移植后常见的并发症,同时也是影响器官移植患者术后存活率的重要原因[1]。外周血内皮祖细胞(EPCs)是一类具有高度增殖及分化潜能的血管前体细胞,可最终分化为血管内皮细胞[2]。研究发现[3],器官移植后通过增加外周血EPCs数量能有效修复受损内皮,改善血管纤维化,延缓CAV病情进展。通过体外分离、培养、扩增EPCs,并回输至患者体内可提高外周血EPCs数量,但移植后细胞靶向性差及存活量少是影响EPCs治疗CAV效果的重要原因[4]。脂质超声微泡由磷脂双分子层包裹氟碳类气体形成,不仅可作为超声造影剂,同时还可用于携载基因或药物进行靶向治疗,减少化疗药物对机体的不良反应[5]。近年研究指出,超声靶向微泡破裂(ultrasound targeted microbubbles destruction,UTMD)技术可促进干细胞归巢,将干细胞制成脂质体,超声波在可视状态下定点击碎微泡促使干细胞局部释放,不仅能提高干细胞移植后活性,而且能提高干细胞靶向治疗效果[6]。为此,本研究将探讨UTMD促进EPCs移植治疗CAV的可行性及其对受损血管的修复作用。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 实验动物: 雄性SD大鼠40只,周龄约8周,体质量(200±15)g,另选取近交系雄性Lewis大鼠40只,周龄约8周,体质量(200±12)g,均由中山大学动物实验室提供,动物合格证号:SCXK(粤)2004-0011,粤鉴证字2015A065。所有大鼠分笼饲养在空调室内,室内湿度为(60±5)%,温度为(22±2)℃,每笼10只大鼠,每天给予标准颗粒饲料喂养,自由饮水及摄食。

1.1.2 主要试剂: 水合氯醛(潜阳科技有限公司生产);EGM-2MV细胞培养基(美国美赞臣公司生产);Percoll分离液(美国GE公司);Dil标记乙酰化低密度脂蛋白(Dil-Ac-LDL)(北京博蕾德科技发展有限公司);EPCs鉴定试剂FITC-UEA-1(美国Invitrogen公司);兔抗TNF-α单抗(北京中山生物科技有限公司);兔抗PCNA单克隆抗体(美国Sigma公司);兔抗VEGD单抗(北京博奥科技生物有限公司)。

1.1.3 主要仪器: AV-P960数字展示台(上海妍琦生物科技有限公司);UV-2000型紫外可见分光光度计(广州沪瑞明仪器有限公司);LDZ5-2离心机(北京京立离心机有限公司);ULTRACUT-R型超薄切片机(美国RMC公司);CO2细胞培养箱(上海复昌科技有限公司);H-7500型透射式电子显微镜(苏州瑞测精密仪器有限公司);Q500图像分析仪(北京维克森科技有限公司);iU22超声诊断仪(美国Philips公司),S5-1探头,频率1~5 MHz。

1.2 实验方法

1.2.1 动物分组: 本实验于2016年11月—2017年3月在四川大学动物实验室进行,成年雄性SD大鼠40只随机分为4组:同种移植对照组(n=10),供、受体均为SD大鼠,无特殊处理;异种移植组(n=10):SD大鼠接受Lewis大鼠腹主动脉移植,尾部静脉注射生理盐水1 ml;EPCs组(n=10):实行异种移植,并于尾部静脉注射EPCs悬液 1 ml;UTMD+EPCs组(n=10):实行异种移植,行体外UTMD处理后再经尾部注射EPCs悬液 1 ml。

1.2.2 大鼠腹主动脉移植模型建立: 供体Lewis大鼠应用5%水合氯醛行腹腔麻醉后,脱毛消毒,取腹部正中位置切口,充分显露腹主动脉及下腔静脉后进行钝性分离,在髂动脉分支以上、肾动脉分支以下位置取腹主动脉1.0~1.5 cm,采用生理盐水清洗、备用。对受体SD大鼠全麻消毒后,于腹部正中切口,游离肾动脉分支至髂动脉分支以上的腹主动脉,血管夹夹闭两端并剪断,并置换供体血管,在显微镜下用8号血管缝线将受体血管与供体血管行端端缝合,确保缝合严密后关闭腹腔。

1.2.3 EPCs细胞分离、培养及鉴定: (1)应用密度梯度法分离SD大鼠骨髓源性单核细胞,加入EGM-2MV细胞培养基中进行培养,并接种在T25培养瓶中,置于CO2细胞培养箱中于37 ℃下恒温培养,每隔2 天更换一次培养液,采用PBS洗涤贴壁生长细胞,继续培养21 d,再次行PBS清洗,实时取对数生长期细胞。(2)细胞培养8 d后,加入Dil-Ac-LDL 10 mg/L孵育,应用4%多聚甲醛固定、洗涤,然后加入 FITC-UEA-1 10 mg/L孵育,PBS漂洗后于倒置显微镜中观察Dil-Ac-LDL与FITC-UEA-1结合情况。

1.2.4 移植动脉病理组织学观察: 移植60 d后,观察各组大鼠腹主动脉血管移植后形态,采用肝素生理盐水冲洗血管腔,4%多聚甲醛固定,石蜡包埋切片,HE染色封片,在光学显微镜下观察移植物病理变化,并应用图像分析系统测量每个标本5处内膜厚度,取平均值。

1.2.5 免疫组化法测定移植动脉增殖细胞核抗原(PCNA)、血管内皮生长因子(VEGF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)定性表达: 多聚甲醛固定移植动脉,常规石蜡包埋切片,厚度4 μm,经乙醇梯度脱水,二甲苯脱蜡,室温内应用3%过氧化氢灭活内源性过氧化物酶,室温下孵育10 min,兔血清封闭20 min,依次加入PCNA一抗、VEGF一抗、TNF-α一抗,4 ℃下过夜,依次加入生物素标记兔抗鼠IgG、辣根过氧化物酶标记链亲和素,每步骤以PBS洗涤,DAB显色,苏木精复染后封闭镜检,每张切片在400倍光镜下观察细胞核着色情况,以细胞核棕黄色为阳性染色区。

1.2.6 Western blot法测定移植动脉PCNA、VEGF、TNF-α定量表达: 取冷冻心脏组织1 g放入匀浆器中,加入40 μl蛋白酶抑制剂及1 ml RIPA冰上裂解15 min,离心处理20 min,留取上清液,取定量蛋白25 μg于5%积层胶、10%分离胶进行SDS-PAGE电泳,先120 V电泳15 min,再150 V电泳40 min,溴酚蓝至胶底部则停止电泳。剪一块与胶大小一致的湿法电转膜(PVDF膜),甲醇浸泡10 min,转移至buffer溶液中浸泡10 min,打开并平放转移,阳极朝上,放入转膜槽中,加入冰盒,倒入转移buffer溶液。转膜结束后应用丽春红染色液染PVDF膜并观察蛋白条带确保蛋白成功转移至膜上,常温下应用0.5%脱脂牛奶封闭PVDF膜1 h,加入PCNA一抗、VEGF一抗、TNF-α一抗,37℃恒温孵育1 h后4℃过夜,应用PBS冲洗4次,加入二抗(1∶100),7℃恒温孵育1 h,PBS冲洗4次,显色后应用图像扫描分析软件对灰度进行分析,并应用分光光度仪测定PCNA、VEGF、TNF-α分光光度值(ODI值)。ODI值与物质表达水平呈正相关,ODI值越大表示物质含量越高。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示,组内比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2  

2.1 EPCs细胞形态及鉴定 骨髓单核细胞初分离时呈圆形;培养7 d后生长密集,并出现纺锤体;培养15 d后呈集落样,短梭形;培养21 d时呈鹅卵石形。见图1(封3)。

2.2 移植动脉病理学变化 移植60 d后,同种移植对照组移植血管形态正常,血管壁无明显改变;异种移植组血管膨隆增厚,血管移行处可见局部瘤样凸起,呈现明显的CAV病理改变,平滑肌细胞、成纤维细胞增生,大量淋巴细胞浸润,新生内膜形成弥漫性增厚,中膜变薄,平滑肌细胞内弹力纤维断裂,细胞凋亡坏死;EPCs组移植后可见移植处稍增粗,管腔略扩张,血管内膜下、中膜与外膜可见淋巴细胞浸润;UTMD+EPCs组血管形成良好,移行处管腔内未出现明显凸起,管腔无明显增粗,在内膜下及外膜间可见少量淋巴细胞浸润。见表1,图2(见封3)。

1 各组移植动脉内膜增厚情况比较

   组 别例数内膜厚度同种移植对照组100.80±0.08异种移植组103.56±0.45aEPCs组101.52±0.25bUTMD+EPCs组101.15±0.18bc

注:与同种移植对照组相比,t=2.317,aP<0.05;与异种移植组相比,tEPCs组=35.204,tUTMD+EPCs组=42.361,bP<0.05;与EPCs组相比,t=16.247,cP<0.05

2.3 移植动脉组织PCNA、VEGF、TNF-α定性表达 应用免疫组织化学法检测移植动脉PCNA、VEGF、TNF-α表达情况,PCNA在同种移植对照组中表达很少,在异种移植组中呈强阳性表达,在EPCs组中少量表达,在UTMD +EPCs组中几乎不表达;VEGF、TNF-α在同种移植对照组中几乎不表达,在异种移植组均为强阳性表达,在EPCs组中少量表达,在UTMD +EPCs组中几乎不表达,见图3~5(封3)。

2.4 移植动脉组织PCNA、VEGF、TNF-α定量表达 与同种移植对照组比较,异种移植组PCNA、VEGF、TNF-α表达显著升高(P<0.05);与异种移植组相比,EPCs组与UTMD+EPCs组移植动脉PCNA、VEGF、TNF-α表达水平明显下降(P<0.05),且UTMD+EPCs组移植动脉PCNA、VEGF、TNF-α表达水平低于EPCs组(P<0.05)。见表2。

2 各组移植动脉组织PCNA、VEGF、TNF-α定量表达

   组 别例数PCNA(pg/L)VEGF(pg/L)TNF⁃α(mg/L)同种移植对照组100.25±0.050.45±0.101.42±0.25异种移植组101.95±0.12a1.89±0.22a5.26±1.22aEPCs组100.98±0.13b1.25±0.18b2.55±0.36bUTMD+EPCs组100.42±0.10bc0.89±0.20bc1.36±0.52bc

注:与同种移植对照组相比,t=7.245、5.236、8.119,aP<0.05;与异种移植组相比,tEPCs组=11.325、6.472、7.843,tUTMD+EPCs组=14.074、9.140、3.174,bP<0.05;与EPCs组相比,t=7.114、6.230、2.196,cP<0.05

3  

CAV是实体器官移植术常见的远期并发症之一,患者表现为血管动脉增生性、弥漫性改变。CAV是导致移植手术失败的重要原因,但目前关于其发病机制尚不明确。目前有研究认为[7-8],各种致病因子通过免疫学途径所致血管内皮损伤是引起CAV的重要原因。血管内膜损伤后可激活一系列炎性因子(如IL-6、IL-8、TNF-α等),这些因子可刺激血管内皮细胞增生,导致血管管腔内膜增厚及阻塞,最终引起移植动脉纤维化并最终失去功效。CAV的形成与T淋巴细胞浸润、内膜巨噬细胞及TNF-α细胞过度活化有关。TNF-α主要由内皮细胞、单核细胞及淋巴细胞产生,可刺激血管平滑肌分泌血小板生长因子,并刺激平滑肌细胞分裂、增殖[9]。此外,TNF-α还可促进血小板、炎性细胞黏附至血管内皮细胞表面,并最终形成血栓。Zheng等[10]研究指出,移植物内持续表达TNF-α可作为慢性移植纤维化发展的临床指标之一。

VEGF在组织中可促进新生血管生成,是目前已知最强的血管生成促进因子。研究指出,VEGF是相关病理性血管生成的诱导因子,在血管形成过程中起到重要的作用[11]。器官异体移植后由于机体免疫排斥会活化内皮细胞,从而刺激VEGF生成,尽管VEGF不会导致平滑肌细胞增生,但会促进平滑肌细胞移植,并参与血管内膜增厚,因此VEGF水平升高可作为血管内膜增厚的标记物。PCNA是参与血管内皮增生的重要物质,其在调节血管内皮细胞增殖及平滑肌细胞增生过程中起到重要的作用[12]。Calderón等[13]指出,PCNA可视为平滑肌细胞增殖的标志物,其在细胞分裂时可引起DNA合成,且其表达水平越高,提示平滑肌细胞越活跃。

EPCs是血管内皮细胞前体细胞,可分化为成熟内皮细胞,具有修复受损血管功能,可加速受损血管内皮修复进程,移植血管新生内膜形成及移植平滑肌迁移增生[14]。既往研究[15]通过移植外周血EPCs治疗CAV,可获得较理想的效果,但EPCs靶向性较差,且存活水平低,从而限制了其治疗效果。UTMD +EPCs技术通过微泡与超声波相互作用而产生声孔效应、空化效应及机械效应,并作用于周边组织及细胞,增加了细胞通透性,促进炎性细胞浸润,同时炎性反应不仅有利于细胞归巢及动员,同时还可为干细胞生存提供合适的微环境。Liu等[16]研究指出,频率为1 MHz、声强1 W/cm2的UTMD所产生的炎性反应并不会对干细胞增殖活性产生较明显的影响,同时还可上调干细胞内CXCR4基因及CXCR4受体表达,同时可增加损伤组织趋化因子表达,有利于EPCs迁移及归巢。

本结果显示,同种移植对照组移植血管形态正常;异种移植组血管内膜明显较同种移植组明显增厚,呈移植物血管病表现;EPCs组与UTMD+EPCs组血管内膜厚度较异种移植组减少,而UTMD+EPCs组血管内膜厚度较EPCs组减少,提示UTMD+EPCs技术能有效延缓移植引起免疫损伤所致的CAV病情进展,有助于提高移植效果。本研究中异种移植组PCNA、VEGF、TNF-α水平较明显升高,而UTMD+EPCs组PCNA、VEGF、TNF-α水平明显降低,提示超声微泡能促进EPCs归巢,下调PCNA、VEGF水平,抵消TNF-α引起的EPCs凋亡,可促进EPCs修复受损内皮细胞,消除炎性反应,预防及延缓CAV发生及进展。

综上所述,超声介导的微泡破裂可提高EPCs治疗CAV的效果,能更好地降低异体移植动脉PCNA、VEGF、TNF-α蛋白表达,可修复受损内膜,抑制CAV发生。

利益冲突:无

作者贡献声明

郑佳利:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;李娟:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;邹晓攀:实施研究过程,资料搜集整理,论文修改;郭道宁:进行统计学分析,课题设计,论文撰写

参考文献

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(下转第1148页)

胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常疗效和安全性的Meta分析

荟萃分析

胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常疗效和安全性的Meta分析

张文艳,胡钢英,陈素琴

基金项目: 湖北省自然科学基金资助项目(2013CFB250)

作者单位: 430060 武汉大学人民医院心内科/武汉大学心血管病研究所/心血管病湖北省重点实验室

通信作者: 胡钢英,E-mail:hugangying11@163.com

 】 目的 系统评价胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常的疗效和安全性。方法 检索PubMed 、SCI、Cochrane图书馆、CNKI、万方数据库等所有比较胺碘酮联合美托洛尔(联合组)和单用胺碘酮(胺碘酮组)治疗快速心律失常的随机对照试验(RCT),检索时间为建库至2017年4月。采明Jadad改良法制定的量表进行质量评价,采用 RevMan 5.3软件对纳入的研究结果进行Meta分析。结果 共纳入9篇文献907例患者。Meta分析结果表明:联合组治疗快速心律失常的总有效率高于胺碘酮组(OR=7.98,95%CI 4.64~13.70,P<0.01),治疗后心率低于胺碘酮组(SMD=-22.01,95%CI -27.20~-16.81,P<0.01),收缩压低于胺碘酮组(SMD=-24.23,95%CI -26.04~-22.43,P<0.01),舒张压低于胺碘酮组(SMD=-13.62,95%CI -15.25~-12.00,P<0.01)。治疗后总的不良反应发生率差异无统计学意义(OR=0.83,95%CI 0.44~1.59,P=0.58)。结论 胺碘酮联合美托洛尔可提高快速心律失常治疗的总有效率,治疗后心率、收缩压和舒张压都低于单用胺碘酮,且不会增加其不良反应。

关键词】 胺碘酮;美托洛尔;快速心律失常;荟萃分析;随机对照试验

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.016

Efficacy and safety of amiodarone and metoprolol for treating tachyarrhythmiaa Meta-analysis

ZHANG WenyanHU GangyingCHEN Suqin.
Department of CardiologyRenmin Hospital of Wuhan UniversityWuhan 430060, China

Corresponding authorHU GangyingE-mailhugangying11@163.com

Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of amiodarone combined with metoprolol in the treatment of tachyarrhythmia. Methods Collecting the randomized controlled trials (RCT) about metoprolol and amiodarone alone on the treatment of tachyarrhythmia. The quality evaluation was performed using the scale developed by the Jadad improvement method. The extracted data was analyzed by RevMan 5.3 software. Results The results were included 9 papers according to the standard. The results of meta-analysis showed that the total effective rate of amiodarone combined with metoprolol in the treatment of tachyarrhythmia was higher than that of amiodarone alone (OR= 7.98, 95% CI 4.64 to 13.70, P<0.01); the heart rate was lower than that of amiodarone alone (SMD=-22.01, 95% CI -27.20 to -16.81, P<0.01) and systolic blood pressure after treatment was lower than that of amiodarone alone (SMD=-24.23, 95% CI-26.04 to -22.43, P<0.01) . After treatment, the diastolic blood pressure was lower than that of amiodarone alone group (SMD =-13.62, 95% CI -15.25 to -12.00, P<0.01). There was no significant difference in the overall incidence of adverse reactions after treatment (OR = 0.83, 95% CI 0.44 to 1.59, P= 0.58).Conclusion Amiodarone combined with metoprolol group can improve the total effective rate of rapid arrhythmia treatment. After treatment, heart rate, systolic blood pressure and diastolic blood pressure are lower than amiodarone alone group, and it will not increase its toxic and side effects.

Keywords】 Amiodarone; Metoprolol; Tachyarrhythmia; Meta-analysis; Randomized controlled trial

快速心律失常包括各种过早搏动 (以下简称早搏)、 心动过速、心房(室)扑动和心房(室)颤动。而室性心动过速、心室颤动、心房颤动是心脏猝死的主要原因。快速心律失常的治疗包括药物和非药物治疗,药物治疗用于终止心律失常和预防其复发[1]。胺碘酮可用于各种房性和室性心律失常。2006年ACC/AHA/ESC的室性心律失常治疗和心脏性猝死治疗指南指出:胺碘酮是最有效的抗心律失常药物,同时β受体阻滞剂能有效地抑制室性早搏和室性心律失常,是抗心律失常药物治疗中的一线用药[2]。胺碘酮可以有效地作用于心肌细胞,延长心肌细胞的有效不应期,在下一次刺激时心肌细胞不发生兴奋,形成一段较长的代偿间歇,从而改善患者的心律失常[3]。美托洛尔是一种选择性β受体阻断剂,对于心脏的β受体具有选择性的阻断作用,减缓心律,延缓房室传导,从而缓解患者心律失常[4]。本文通过系统分析评价胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常效果是否优于单用胺碘酮治疗,以期为胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“amiodarone,metoprolol,tachyarrhythmia”为英文检索词。以“胺碘酮、美托洛尔、快速心律失常”为中文检索词,计算机检索PubMed、SCI、Cochrane图书馆、CNKI、万方数据库。检索时限为建库至2017年4月。

1.2 文献纳入和排除标准 (1)研究对象:明确诊断的快速心律失常患者,对研究药物之外的其他治疗和伴随疾病无限制。(2)研究类型:胺碘酮联合美托洛尔治疗快速心律失常疗效的随机对照试验(RCT)。(3)干预措施:联合组患者接受胺碘酮联合美托洛尔治疗,胺碘酮组患者单用胺碘酮治疗。(4)结局指标:治疗总有效率;心率变化;血压(收缩压、舒张压);总的不良反应发生率(包括严重不良反应如恶性心律失常及心力衰竭、过敏反应和一般不良反应如窦性心动过缓、耐受性低血压、恶心和食欲不佳等)。

1.3 文献质量评价 所选文献使用Jadad改良法量表进行评价。具体方法如下:(1)随机序列的产生,恰当2分,不清楚1分,不恰当0分。(2)分配隐藏,恰当2分,不清楚1分,不恰当0分。(3)盲法,恰当2分,不清楚1分,不恰当0分。(4)撤出与退出,描述了1分,未描述0分。Jadad得分为0~7分,其中0~3分视为低质量,4~7分视为高质量。

1.4 资料提取 由2位评价员独立完成,有争议通过第3位评价员介入进行讨论。内容包括研究的基本资料、研究条件、干预内容、测量指标、病例流失率和流失的原因、统计学方法等。数据提取包括样本的入选标准和样本量,抽样与分组的方法和过程,干预的内容,研究对象疾病疗效判定方法等。

1.5 统计学方法 Meta分析采用RevMan 5.3软件进行。首先通过χ2检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价,若P≥0.1,I2≤50%,说明研究间存在异质性的可能性小,使用固定效应模型;若P<0.1,I2>50%,说明研究间具有异质性,对其异质性来源进行分析,确定是否能采用随机效应模型进行数据合并。使用随机效应模型,必要时采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性,若异质性过大并不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析。计数资料采用优势比(OR)作为分析统计量,对连续性资料,则采用加权均数差(MD)进行分析;若对相同变量使用不同测量工具则采用标准化均数差(SMD)进行分析。所有分析均计算95%可信区间(CI),P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 纳入文献基本情况及质量评价 初检出相关文献72篇,其经阅读文献标题和摘要,剔除不符合纳入标准、数据不完整和非随机对照试验的文献,最终纳入RCT文献9篇[5-13],共907例患者。对纳入文献按照Jadad改良法量表进行质量评分,文献中5篇为高质量研究,4篇为低质量研究,见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总有效率比较: 9项研究均比较了治疗后总有效率,各研究间无明显异质性(P=0.91,I2=0%),采用固定效应模型分析。联合组治疗后总有效率明显高于胺碘酮组,差异有统计学意义(OR=7.98,95%CI 4.64~13.70,Z=7.52,P<0.01)。见图1。

2.2.2 心率比较: 9项研究均比较了治疗后心率,各研究间具有异质性(P<0.01,I2=86%),认为其来源可能为测量工具的不同所致,采用随机效应模型分析。联合组治疗后心率明显低于胺碘酮组,差异有统计学意义(SMD=-22.01,95%CI -27.20~-16.81,Z=8.30,P<0.01)。见图2。

1 纳入文献一般情况及质量评分

作者年份联合组/胺碘酮组(例)干预措施联合组胺碘酮组观察时间结局指标Jadad评分丁燕萍等[5]201643/43胺碘酮+美托洛尔胺碘酮治疗72h后有效率+心率+血压+不良反应3乔尚[6]201754/40胺碘酮+美托洛尔胺碘酮治疗24h后有效率+心率+血压+不良反应5刘燕飞[7]201356/56胺碘酮+美托洛尔胺碘酮4周有效率+心率+血压+不良反应4安俊涛[8]201650/50胺碘酮+美托洛尔胺碘酮未描述有效率+心率+血压+不良反应4张天元[9]201572/68胺碘酮+美托洛尔胺碘酮治疗后72h内有效率+心率+血压3戴慧等[10]201645/45胺碘酮+美托洛尔胺碘酮未描述有效率+心率+血压+不良反应3朱邦云[11]201342/40胺碘酮+美托洛尔胺碘酮2周有效率+血压+心率+不良反应4郑永曦[12]201451/50胺碘酮+美托洛尔胺碘酮治疗后30min有效率+心率+血压+不良反应4麻贵平[13]201552/50胺碘酮+美托洛尔胺碘酮未描述有效率+心率+血压3

2.2.3 收缩压比较: 9项研究均比较了治疗后的收缩压,各研究间无明显异质性(P=0.90,I2=0%),采用固定效应模型分析。联合组治疗后收缩压明显低于胺碘酮组,差异有统计学意义(SMD=-24.23,95%CI -26.04~-22.43,Z=26.32,P<0.01)。见图3。

2.2.4 舒张压比较: 9项研究均比较了治疗后的收缩压,各研究间无明显异质性(P=0.30,I2=16%),采用固定效应模型分析。联合组治疗后舒张压明显低于胺碘酮组,差异有统计学意义(SMD=-13.62,95%CI -15.25~-12.00,Z=16.47,P<0.01)。见图4。

2.2.5 不良反应比较: 7项研究比较了治疗后的总的不良反应,各研究间无明显异质性(P=0.72,I2=0%,),采用固定效应模型分析。联合治疗组总的不良反应与单用胺碘酮比较无明显差异(OR=0.83,95%CI 0.44~1.59,Z=16.47,0.55,P=0.58),不良反应无明显增加。见图5。

2.3 敏感性分析 各项结局指标的Meta分析结果显示心率结局指标存在异质性,且无法消除,认为其来源可能为测量工具的不同所致,采用随机效应模型进行Meta分析。总有效率、收缩压、舒张压、不良反应4项结局指标中各研究间无明显异质性,采用固定效应模型进行Meta分析。以上临床有效率、心率、收缩压、舒张压等4项结局指标敏感性分析发现,合并效应量仍都具有统计学意义且森林图结果方向均未发生改变,敏感性分析其Meta分析结果稳定。

2.4 发表性偏倚评价 通过漏斗图法可以正常识别和处理发表性偏倚,但绘制漏斗图要求纳入较多的文献研究量,原则上要求10篇以上才能进行[14]。由于本研究纳入的文献只有9篇,未进行发表性偏倚评价。

3  

胺碘酮是以Ⅲ类药物作用为主的心脏离子多通道阻滞剂,有钠通道阻滞作用(Ⅰ类作用),但没有Ⅰ类药物的致心律失常性,其既不增加病死率又不影响心功能。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的心律失常作用(Ⅱ类作用),但作用较弱而没有β受体阻滞剂的不良反应,因此二者可合用[15]。尽管胺碘酮和美托洛尔都有抗心律失常作用,但作用机制不同,胺碘酮可以有效地延长心肌细胞的有效不应期,使得心率逐渐趋于稳定,而美托洛尔是一种β受体阻断剂,阻断心肌细胞的β受体,进而使得心率平稳。这2种药物具有很好的协同作用,起到较好的临床效果,联合使用后药物用量均较单用时减少,可以延长有效不应期,降低复发率和减少猝死,且药物不良反应发生率较单用无明显增加。

本研究的主要终点是治疗后总有效率、心率、收缩压、舒张压、总的不良反应率,Meta分析结果显示胺碘酮联合美托洛尔治疗后总有效率明显高于单用胺碘酮治疗,治疗后心率明显低于单用胺碘酮,血压明显低于单用胺碘酮,治疗后总的不良反应与单用胺碘酮比较无明显差异。以上结果说明在快速心律失常的治疗中,胺碘酮联合美托洛尔可提高临床治疗总有效率,治疗后的心率、血压,效果都优于单用胺碘酮治疗,且不增加总的不良反应。

本研究存在一定的局限性。(1)不同研究间同种药物的使用剂量和产地不同,有可能会对本研究结果产生一定的影响。(2)纳入研究中患者的疾病状态、伴随疾病也不完全相同,对疗效有影响。(3)纳入研究的基础用药种类不同,使用频率和剂量也不完全相同。(4)部分研究对于随机方法、隐藏分组、盲法等报告不清楚,使纳入的各个研究的质量有差别。

综上所述,根据本Meta分析结果,可以认为胺碘酮联合美托洛尔方案治疗快速心律失常能够提高患者的临床治疗有效率,而且治疗后心率和血压明显改善,并且不增加患者不良反应,作为快速心律失常的一线治疗方案是安全有效的。但因纳入研究文献较少,样本量小,故仍需开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验加以验证。

利益冲突:无

作者贡献声明

张文艳:研究构思,统计分析,论文撰写;胡钢英:修改论文,论文终审;陈素琴:对分析数据录入进行核实

参考文献

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(收稿日期:2017-05-10)

芪苈强心胶囊对老年慢性心力衰竭患者心功能、血浆脑钠肽、D-二聚体及肌钙蛋白I的影响

络病论坛

芪苈强心胶囊对老年慢性心力衰竭患者心功能、血浆脑钠肽、D-二聚体及肌钙蛋白I的影响

张金龙,谭亚萍,赵晓蓉,张冬梅

作者单位: 621000 四川省绵阳市中医医院内6科

通信作者: 谭亚萍,E-mail:my.zhangjinlong@163.com

 】 目的 观察芪苈强心胶囊对老年慢性心力衰竭(CHF)患者心功能、血浆脑钠肽(BNP)及D-二聚体(D-D)、肌钙蛋白I(cTnI)的影响。方法 收集2014年12月—2016年12月四川省绵阳市中医医院内6科收治老年CHF患者84例为研究对象,随机分为对照组和观察组,每组42例。对照组采用常规治疗,观察组在常规治疗基础上加服芪苈强心胶囊。比较2组患者临床疗效,治疗前后的6 min步行试验距离及心脏相关超声指标、血浆BNP、D-D、cTnI的变化。结果 观察组患者总有效率为92.86%明显高于对照组的66.67%(χ2=11.648,P<0.05)。与治疗前比较,2组治疗后6 min步行试验距离均有所增加,SV、LVEDD、LVEF均改善,且治疗后观察组优于对照组(t=4.461、2.387、3.706、4.482,P均<0.01);2组血浆BNP及D-D、cTnI水平均有所下降,治疗后观察组下降幅度大于对照组(t=6.108、5.891、7.102,P均<0.05)。结论 芪苈强心胶囊可改善患者心功能及6 min步行试验距离,对老年性慢性心力衰竭患者有明显的治疗作用,值得在临床上推广及应用。

关键词】 心力衰竭,慢性;芪苈强心胶囊;老年;脑钠肽;肌钙蛋白I;D-二聚体

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.017

The effect of Qiliqiangxin capsule on serum BNP,D-Dimer and cTnI in patients with chronic heart

ZHANG JinlongTAN YapingZHAO XiaorongZHANG Dongmei
Department of Internal Medicinethe Branch of Sichuan Mianyang Hospital Chinese MedicineSichuan ProvinceMianyang 621000,China

Corresponding authorTAN YapingE-mailmy.zhangjinlong@163.com

Abstract】 Objective To investigate the effect of Qiliqiangxin capsule on serum BNP and D-Dimer, cTnI of patients with chronic heart failure. Methods Eighty-four patients with chronic heart failure according to the random number table method were divided into control group and observation group. Observation group had 42 patients,in the conventional manner plus Qiliqiangxin capsule treatment; control group of 42 patients were treated in a conventional manner. Analyzing of two groups of patients before and after treatment, the levels of plasma BNP, D-Dimer, cTnI, 6 minute walk distance and cardiac ultrasound indicators and related clinical total efficiency.Results The efficiency of observation group (92.86%) was significantly higher than control group (66.67%), the different was statistically significant (χ2=11.648,P<0.05). Compared with that before treatment,the 6 min walk distance SV,LVEDD and LVEF were improved in both groups,and the observation group was superior to control group(t=4.461,2.387,3.706,4.482,P<0.01).Two groups of patients’ plasma BNP and D-Dimer, cTnI levels were decreased compared to before treatment, but the observation group was better than the control group with statistically significant different (t=6.108,5.891,7.102,P<0.05);Conclusion  It proved that the Qiliqiangxin capsule could effectively improve patients' heart function, enable the plasma BNP and D-Dimer, cTnI levels significantly reduced, which helped to treat chronic heart failure, worthy of promotion and application in clinical practice.

Keywords】 Heart failure,chronic; Qiliqiangxin capsule; Aged; Brain natriuretic peptide; cTnI; D-Dimer

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)又称慢性收缩性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿,是最主要的死亡原因,全球心力衰竭患者高达2 300万,而该病的5年病死率高达50%,与不少恶性肿瘤病死率相近[1-2]。治疗心力衰竭关键在于抑制心室重构,但是在临床上有许多老年CHF患者因为各种并发症等问题致使患者治疗的效果不理想,也严重地影响了患者的生活质量。为此,我们对老年CHF患者在常规治疗的基础上,加用芪苈强心胶囊口服治疗,并分析其治疗前后的6 min步行试验距离、心功能指标以及对血浆脑钠肽(BNP)、D-二聚体(D-D)、肌钙蛋白(cTnI)的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年12月—2016年12月四川省绵阳市中医医院内6科收治老年CHF患者84例为研究对象,随机数字表法分为对照组和观察组各42例。对照组:男23例,女19例,年龄61~80(64.8±3.2)岁;体质量64.2~75.4(66.3±6.8)kg;美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:Ⅲ级27例,Ⅳ级15例;基础性心脏疾病:冠心病21例,高血压性心脏病16例,慢性肺源性心脏病5例。观察组:男22例,女20例,年龄60~80(64.6±4.4)岁;体质量63.7~76.5(65.8±12.2)kg;NYHA心功能分级:Ⅲ级26例,Ⅳ级16例;基础性心脏疾病:冠心病22例,高血压性心脏病16例,慢性肺源性心脏病4例。2组患者的性别、年龄、体质量、心功能等级、基础性心脏疾病等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核通过,患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2014年的诊断标准[3];(2)年龄60~80岁;(3)NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级;(4)近12周未接受其他方式的治疗。排除标准:(1)急性心力衰竭患者;(2)具有糖尿病及甲状腺相关功能异常患者;(3)6个月之内急性心肌梗死患者;(4)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者;(5)风湿病及脑血管意外急性期患者;(6)肿瘤及肝肾功能异常的患者。

1.3 治疗方法 对照组患者采用常规方式治疗,根据患者具体病情,予以适当休息以及限制钠盐及水分的摄入、给予低流量吸氧、正性肌力药物、扩血管剂、利尿剂、抗生素及纠正电解质失衡等综合性治疗;观察组在常规治疗的基础上加服芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产)4粒/次,3次/d。均治疗12周。

1.4 观察指标 2组患者于治疗前及治疗12周后观察。(1)心功能:受检者均在安静状态下取左侧卧位,采用美国GE公司的Vivid 7彩色超声心动图仪,探头频率2.5 MHz,测量患者的每搏输出量(SV)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF),测量3个心动周期取其平均值;计算患者6 min步行试验距离。(2)血浆BNP、D-D及cTnI水平: 2组患者均于入院后第2天和治疗12周后清晨空腹采集肘部静脉血5 ml,加抗凝剂后采用长沙鑫奥仪器仪表有限公司生产的离心机,以3 000 r/min离心15 min,后留取血清待测,所有标本均无溶血现象;BNP应用瑞莱生物工程(深圳)有限公司生产的SSL-2型多功能免疫检测仪,采用ELISA法测定BNP水平;D-D采用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化仪,采用酶联免疫吸附实验法检测D-D水平;cTnI采用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化仪,应用用胶体金免疫层析法检测cTnI水平;相关检测试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。(3)不良反应:观察2组治疗期间出现的不良反应。

1.5 疗效判定标准 心功能疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》[4]。显效:患者临床症状及体征明显好转,且心功能改善达2级以上;有效:患者体征以及临床症状有一定好转,且心功能改善状况达1级以上;无效:患者体征以及临床症状无明显好转,且心功能没有明显的变化或者加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0软件包对数据进行统计处理。计量资料符合正态分布时以表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  

2.1 临床疗效比较 治疗12周后,观察组总有效率为92.86%,高于对照组的66.67% (P<0.05)。见表1。

1 2组临床疗效比较 [例(%)]

组 别例数显效有效无效总有效率(%)对照组429(21.43)19(45.24)14(33.33)66.67观察组4227(64.29)12(28.57)3(7.14)92.86U/χ2值U=3.468χ2=11.643P值0.010.04

2.2 心功能比较 治疗后,2组6 min步行试验距离均增加,且观察组增加高于对照组(P<0.01);心功能指标SV、LVEDD及LVEF均有明显改善,且观察组明显优于对照组 (P均<0.01)。见表2。

2 2组患者治疗前后心功能指标对比

组 别时间6min步行试验(m)SV(ml)LVEDD(mm)LVEF(%)对照组治疗前169±3938.4±4.168.5±6.351.3±5.1(n=42)治疗后274±4754.3±6.558.4±4.752.6±4.8观察组治疗前172±4841.2±3.272.4±4.848.4±4.6(n=42)治疗后312±5859.6±5.353.2±5.154.6±5.2t/P对照组内值4.267/0.0006.462/0.0003.864/0.0046.624/0.000t/P观察组内值5.129/0.00011.124/0.0024.482/0.0029.462/0.000t/P治疗后组间值4.461/0.0002.387/0.0013.706/0.0033.941/0.000

2.3 血浆BNP、D-D及cTnI水平比较 与治疗前比较,2组治疗后血浆BNP、D-D及cTnI水平均显著降低(P均<0.05),且治疗后观察组明显低于对照组 (P均<0.05)。见表3。

3 2组患者治疗前后血浆BNP、D-D、cTnI水平比较

组 别时间BNP(pg/ml)D⁃D(μg/ml)cTnI(μg/L)对照组治疗前458.29±153.18797.85±397.310.58±0.16(n=42)治疗后226.96±134.02468.21±142.040.37±0.12观察组治疗前463.27±168.25827.41±404.090.56±0.14(n=42)治疗后133.27±100.38337.12±104.910.30±0.15t/P对照组内值8.326/0.0007.282/0.02118.127/0.000t/P观察组内值5.271/0.0006.241/0.00010.452/0.017t/P治疗后组间值6.108/0.0005.891/0.0157.102/0.000

2.4 不良反应 2组患者治疗期间,观察组出现轻度恶心症状2例,嘱餐后服药后消失,均未中断治疗。2组均未发现肝肾功能异常。

3  

CHF是一个缓慢的发病过程,是冠心病、高血压性心脏病及肺源性心脏病等慢性心脏病较为严重的病理阶段。因老年CHF患者多合并有肝肾功能等下降的并发症,对药物耐受性较差,所以其治疗及预后并不十分理想。而BNP主要储存于心室肌内,为一种心脏性神经激素,具有扩张血管、排钠、利尿并且抑制肾素、醛固酮系统、血管紧张素和交感神经性系统作用,是利钠肽系统的重要组成部分[5]。BNP的分泌量是随着心室充盈压的高低而发生改变,是心室功能出现障碍的特异性敏感指标[6-7]。而D-二聚体则是血栓的主要成分纤维蛋白活化水解产生的降解产物,CHF患者体内明显处于高凝状态,有血栓形成或者出现继发纤溶时,D-二聚体水平会明显升高[8]。D-二聚体是临床上反映患者发生纤溶亢进的重要指标,对患者凝血功能的预测价值较高,是血栓形成的重要标志[9]。cTnI是近年来反映心肌损伤及心肌细胞坏死的敏感指标,在心肌包膜完整的情况下,cTnI不能透出细胞膜进入血液循环,当CHF患者因心力衰竭导致心肌供氧降低导致心肌受损,cTnI外漏并通过受损的细胞膜弥漫进入细胞间质及血管,导致CHF患者cTnI水平明显升高[10]

芪苈强心胶囊主要由黄芪、人参、制附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮等组成。黄芪具有非洋地黄类正性肌力的作用;人参具有增强心肌收缩力,从而增加心排出量,增加心肌细胞抗缺血的能力,同时还能调节机体代谢,增加机体蛋白质和核酸的合成,增加心肌能量的供给[11-12]。为此芪苈强心胶囊可以起到扩张血管、增强心肌的收缩力、增加心输出量和肾血流量,可使心室壁厚度和心脏指数降低,血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平降低,减轻心室重构,提高左心室射血分数、清除氧自由基,增强利尿消肿作用,改善血流动力学,缓解CHF患者的症状,具有传统强心、利尿、扩血管作用,同时芪苈强心胶囊还能提高左室的射血分数,舒张血管平滑肌和调节血压的作用又与调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统,激肽释放,降低血管紧张素II,抑制醛固酮升高,明显阻抑室壁厚度的增加,减少心室重构等综合作用[13-14]。同时芪苈强心胶囊还可通过阻断Ca2+通道,减少Ca2+内流,从而减弱心肌收缩,抑制心肌肥厚,抗心律失常保护心脏功能,还能降低肾集合管AQP-2 以及丝氨酸256 位点磷酸化水通道蛋白(PS256-AQP)-2的蛋白表达,调节水代谢紊乱,改善水肿,从而治疗心力衰竭[15]。有研究证明芪苈强心胶囊能有效地抑制CHF患者左心室的重构、增强患者的心肌收缩力、调节神经及内分泌系统、降低BNP及cTnI的水平,在左心室重构及改善心功能等方面具有良好的治疗效果,从而实现了芪苈强心胶囊对CHF的多途径、多环节、多靶点的治疗[16-17]

有研究表明,CHF患者BNP及cTnI水平与心力衰竭的病情严重程度是高度一致的[18]。本结果表明:在常规治疗的基础上加用芪苈强心胶囊治疗后,老年CHF患者的临床症状明显好转,同时患者的6 min的步行试验距离均明显增加,心脏彩色超声心功能检测指标SV、LVEDD及LVEF均明显改善;血浆BNP、D-二聚体及cTnI的水平明显下降,说明芪苈强心胶囊可降低血液黏稠度,改善微循环,降低心肌的耗氧量,降低血管的通透性,对治疗老年CHF具有较好的治疗效果。同时本研究显示,芪苈强心胶囊可增加老年CHF患者心肌的收缩力,降低左心室舒张末压,改善心肌的供血,提高CHF患者的心输出量;同时芪苈强心胶囊还能对ɑ-平滑肌肌动蛋白、转化生长因子-β1的表达进行抑制,从而促使血管紧张素II的分泌减少,延缓心肌的重构,有效地治疗CHF。

综上所述,老年CHF患者在西药常规治疗的基础上加用芪苈强心胶囊口服,能有效改善老年CHF患者的临床症状及心功能,同时还能明显降低CHF患者的血浆BNP、D-二聚体及cTnI的水平,安全可靠,有利于患者的康复,值得在临床推广应用及进一步研究。

利益冲突:无

作者贡献声明

张金龙:设计研究方案,实施研究过程,数据收集,分析整理,论文撰写,修改论文;谭亚萍:课题设计,提出研究思路,实施研究过程;赵晓蓉、张冬梅:实施研究过程,数据收集。

参考文献

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(收稿日期:2017-05-18)

(上接第1140页)

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(收稿日期:2017-04-10)

抗γ-氨基丁酸B受体抗体脑炎5例报道并文献复习

临床研究

抗γ-氨基丁酸B受体抗体脑炎5例报道并文献复习

姜颖,罗昌菊

作者单位: 400038 重庆,第三军医大学第一附属医院神经内科(姜颖); 556000 凯里,贵州省黔东南州人民医院神经内科一病区(罗昌菊)

 】 目的 探讨抗γ-氨基丁酸B受体(GABA BR)抗体脑炎的临床特点、影像学特征及可行的治疗方法。方法 回顾性分析2015年5月—2017年2月第三军医大学第一附属医院神经内科住院血清及脑脊液抗GABA BR抗体阳性患者5例的临床表现、脑脊液、脑电图及影像学特点及治疗效果。结果 5例患者均亚急性起病,伴发热2例。5例均出现癫痫发作,首发症状抽搐3例、记忆减退2例;脑脊液(CSF)白细胞升高3例,颅内压增高2例,CSF蛋白增高1例,糖、氯化物均在正常范围,5例患者血清及脑脊液抗GABAB BR抗体均为阳性;5例患者均出现不同程度脑电图异常;头部MR显示边缘系统异常信号,其中1例PET-CT扫描提示左侧海马区FDG摄取增高。5例均给予激素联合抗癫痫治疗,4例症状好转,1例症状无明显改善。结论 抗GABA BR脑炎是以癫痫发作为特点的脑炎,免疫治疗有效。

关键词】 抗γ-氨基丁酸B受体脑炎;边缘性脑炎;自身免疫性脑炎;癫痫

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.018

Patients with anti-GABA B receptor encephalitis: 5 cases report and review

JIANG Ying*LUO Changju.
*Department of Neurologythe First Affiliated Hospital of Chonqqing Medical UniversityChongqing 400038,China

Abstract】 Objective To discuss the clinic features of newly diagnosed anti-GABA B receptor encephalitis.Methods A retrospective analysis from May 2015 to February 2017, the characteristics and effect of treatment of 5 cases of cerebrospinal fluid and serum anti GABA BR antibody positive patients in the First Affiliated Hospital of Third Military Medical University, clinical manifestations, cerebrospinal fluid, EEG and imaging findings were analyzed.Results Five cases with anti-GABA B receptor antibody presented a subacute onset,2 combined with fever. All attack by epileptic seizure.In three of the five patients, clinical seizures were the initial symptom,two were memory deficit.Long-term EEG showed abnormal. There were hyper-intensive signal in T2 /FLAIR in all patient’s limbic system. Two patients had additional autoimmune antibody in serum and cerebrospinal fluid (CSF). 1 patient underwent CT/PET CT. Patients received immune regulation therapy got better outcome.Conclusion Anti-GABA B receptor encephalitis with the initial symptoms showed epilepsy can be treated. Immunomodulating therapy may be helpful to those patients.

Keywords】 Anti-GABA B receptor encephalitis; Limbic encephalitis; Autoimmune encephalitis; Epilepsy

抗γ-氨基丁酸B受体(GABA BR)抗体脑炎是一种异常产生的自身抗体作用于GABA BR,通过免疫介导而产生的自身免疫性脑炎。该病以累及海马、扣带回、颞叶内侧等边缘系统为主,为一种少见的边缘性脑炎,以学习、记忆、认知障碍为主症。目前国内鲜有报道,临床认识有限,现对确诊的抗GABA BR抗体脑炎患者5例临床表现、脑脊液、脑电图及影像学特点等进行回顾性分析,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年5月—2017年2月第三军医大学第一附属医院神经内科诊治抗GABA BR患者5例,其中男4例,女1例,年龄46~79岁,中位年龄53岁。5例患者均亚急性起病,病程10~42 d,中位时间30 d;起病伴有发热2例。5例均出现癫痫发作,3例抽搐起病患者表现为全面强直阵挛发作,2例以记忆减退为首发症状;出现错构和虚构1例,伴有精神行为异常1例,出现睡眠障碍1例。

1.2 辅助检查 脑脊液:颅内压130~210 mmH2O,3例脑脊液(CSF)白细胞升高,以淋巴细胞升高为主;CSF蛋白0.14~0.47 g/L;糖、氯化物均在正常范围。抗GABA BR抗体检查:5例患者血清及CSF抗GABA BR抗体均为阳性。5例患者均出现不同程度脑电图异常;头颅MR提示边缘系统显示异常信号,表现为单侧或者双侧颞叶、海马区域长T1、长T2信号,FLAIR上呈高信号;肺部CT检查均正常。1例患者FDG-PET扫描提示左侧海马区FDG摄取增高。见表1、2。

1 5例患者临床资料

序号性别年龄(岁)病程(d)临床表现头部MRFDG⁃PET脑电图1男7942意识障碍、四肢抽搐、亢奋、精神行为异常、睡眠障碍左侧颞叶海马区信号改变未检全导见低波幅β活动,间有少量低幅α波和θ波,双侧基本对称,发作期见较多尖波发放,以左侧额、顶及颞区明显2男4630意识障碍、四肢抽搐、定向障碍双侧颞叶、胼胝体信号改变(图1A)左侧海马区FDG摄取增高(图1B)各导见低幅θ波活动,波幅不对称(左侧中央、顶区降低),浅睡期见较多尖波、尖慢复合波阵发出现3男4810意识障碍、四肢抽搐双侧颞叶及海马可见炎性病变未检背景活动为30~70μV、8~10Hzα波,调节、调幅差,混有较多低—中幅θ波4女5410发热、记忆减退、抽搐双侧海马、海马旁回及左侧顶叶异常信号影(见图2)未检各导见较多40~60μV、4~7Hzθ波,混有少量α波,双侧颞顶区见较多棘波、多棘伴慢波短程阵发出现5男5340发热、记忆减退、错构、虚构、抽搐双侧海马硬化未检全导见低—中幅4~6Hzθ波,混杂少量δ波和α波,双侧对称

2 5例患者脑脊液检查结果

序号压力(mmH2O)蛋白质(g/L)葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)白细胞(×109/L)抗GABABR抗体11300.194.80132.700.011+21300.143.86129.700.060+32100.203.04129.700.002+41700.474.02122.500.006+51600.382.99127.900.032+

1.3 治疗及转归 5例患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg冲击治疗5 d后,调整为口服泼尼松1 mg/kg(逐渐减量),联合抗癫痫治疗(苯巴比妥静脉注射+丙戊酸钠肌肉注射+左乙拉西坦口服,症状控制后逐渐停用苯巴比妥)。6月后随访:4例(例2、例3、例4、例5)癫痫均未再发作,1例(例1)发作次数减少,但仍有发作,精神症状及睡眠障碍无改善(患者不规律服药导致)。2例记忆减退者中,1例(例4)记忆力改善明显,1例(例5)轻度改善。

2  

γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统主要的抑制性神经递质,主要通过激活G蛋白偶联钾通道以及抑制钙通道产生突触前及突触后抑制作用,包括限制神经网络兴奋持续时间、防止过多神经元同步化以及允许新刺激打断原有的同步电活动等[1-2]。GABA BR广泛分布于脑和脊髓,以海马、丘脑、小脑等部位分布较为密集[3-5]。GABA BR抗体脑炎由Lancaster等[1]于2010年首次报道,病理性的GABA BR抗体通过免疫介导反应使GABA BR作用丧失,导致记忆、学习、情感和行为改变及癫痫发作等临床症状。遗传或病理性破坏GABA BR的动物模型可出现同临床患者类似表现[6-7]。学者认为抗体的产生是多因素作用的结果,肿瘤抗原的异位表达是主要因素。Lancaster等[1]在4例因临床怀疑自身免疫性脑炎伴有小细胞肺癌患者的肺部肿瘤组织切片中发现GABA BR的表达。在不伴肿瘤的患者可能是前驱的感染通过分子模拟机制触发了免疫反应[3]。本文5例中有2例病程中有发热,结合上述文献报道,考虑感染触发免疫反应可能,其余3例患者发病前及病程中无发热、咳嗽、腹泻等感染症状,肺部CT尚无肺部肿瘤依据,1例患者完善PET-CT未发现肿瘤证据,目前发病机制尚不明确。

Zuliani等[8]于2012年提出的中枢神经系统表面抗体相关综合征诊断指南,目前抗GABA BR抗体脑炎诊断主要依靠临床症状及血清、脑脊液抗GABA BR抗体阳性确诊。本文报道的5例患者3例以抽搐起病,表现为癫痫持续状态,但抗癫痫治疗无效,与文献报道抗GABA BR脑炎突出表现为早期出现的难治性癫痫或癫痫持续状态最常见一致[2,7]。2例患者(例4、例5)出现记忆减退,1例(例5)出现错构及虚构表现,与受累脑区为颞叶内侧、海马区有关。Cullen等[9]通过对GABA BR基因敲除的小鼠研究发现GABA BR维持记忆并调节记忆精确性的作用。1例患者出现情绪和精神行为异常,表现为异常亢奋、自言自语、语无伦次、随地大小便、不认识家人、睡眠时间明显缩短等表现,其余4例患者精神症状不明显,考虑高龄致脑代偿能力差有关。5例患者头颅MR均出现海马及颞叶区域信号改变。在难治性癫痫持续状态的患者中应考虑GABA BR抗体等自身免疫性脑炎可能,若MR提示双侧颞叶内侧及海马、胼胝体等区域出现长T2以及FLAIR上高信号,建议进一步完善GABA BR抗体检测以明确诊断。此外,PET通过显示可能存在恶性病变的组织区域并客观评估病变区域的代谢功能情况,能很好地显示疾病的活跃程度,适用于临床症状高度怀疑但头颅MR阴性的患者[2]。在本文报道病例中,1例完善了FDG-PET提示皮质低代谢而受累海马区高代谢,与Kim等[2]报道的抗GABA BR抗体脑炎影像学表现一致。多模式连续性的FDG-PET能更好的提示临床病程与影像学的相关性,但现有病例中少见报道。

注:A.MR示双侧海马区信号改变;B.FDG-PET示左侧海马区信号增强
图1 例2发病35 d(入院后5 d)的头颅影像表现

注:A.双侧海马及颞叶内侧区域T2序列高信号;B.T1序列低信号;C.DWI不受限;D.ADC呈高信号
图2 例4发病12 d后头颅MR表现

抗GABA BR抗体脑炎患者出现癫痫发作,标准的抗癫痫治疗效果差[7]。本文4例在加用免疫治疗后癫痫症状得以控制,1例患者因服药不规律,癫痫症状发作约1次/周,提示免疫治疗可作为GABA BR脑炎合并癫痫的优选方案。结合既往文献报道,抗GABA BR抗体脑炎对免疫治疗(包括免疫球蛋白、激素、血浆置换)仅部分有效,可能与免疫治疗不充分有关,利妥昔单抗等二线药物可能有效,但尚无临床经验[1-2,6-7,10]。患者预后与病程、癫痫严重程度及是否合并肿瘤密切相关。在临床中发现疑似边缘叶脑炎患者应积极筛查抗GABA BR抗体,尽早诊治。

利益冲突:无

作者贡献声明

姜颖:设计研究方案,收集数据,分析数据,论文撰写;罗昌菊:设计研究思路,收集数据,分析数据

参考文献

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[9] Cullen PK,Dulka BN,Ortiz S,et al.GABA-mediated presynaptic inhibition is required for precision of long-term memory[J].Learn Mem,2014,21(4):180-184. DOI: 10.1101/lm.032961.113.

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(收稿日期:2017-04-08)

肾外伤57例急诊处理及治疗体会

临床研究

肾外伤57例急诊处理及治疗体会

包贤涛,刘修恒,祝恒成,罗洪波,王磊,王敏

作者单位: 430060 武汉大学人民医院泌尿外科

通信作者: 刘修恒,E-mail:drliuxh@hotmail.com

 】 目的 探讨肾外伤的急诊处理措施及其诊疗经验。方法 回顾性分析2013年1月—2017年3月武汉大学人民医院泌尿外科收治的57例肾外伤患者的病例资料,包括临床特点、急诊处理及治疗方法、转归。结果 57例肾外伤患者男39例,女18例,年龄4~74岁,中位年龄43.1岁。根据美国创伤外科协会(AAST)制定的肾外伤分级标准:Ⅰ级 28 例,Ⅱ级 12 例,Ⅲ级 10例,Ⅳ级 5例,Ⅴ级2例。57例肾外伤患者中,均无死亡病例。保守治疗成功41例(71.9%),介入栓塞肾动脉治疗7例(12.3%),行肾修补术4例(7.0%),保肾失败而行肾切除手术3例(5.3%),另2例(3.5%)轻度肾损伤的患者因脾破裂行剖腹脾切除,肾损伤保守治疗成功。结论 (1)肾外伤急诊救治的首要任务是尽快明确损伤类型和分级,再根据患者的具体病情选择合适的治疗方案;(2)绝大部分肾外伤患者均可通过严密监测保守治疗或介入治疗获得较好的治疗效果,只有少数患者需要手术探查修补或肾切除。

关键词】 肾外伤;急诊处理;治疗

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.019

Emergency treatment of 57 cases of renal trauma

BAO XiantaoLIU XiuhengZHU HengchengLUO HongboWANG LeiWANG Min.
Department of Urology,People's Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China

Corresponding authorLIU XiuhengE-maildrliuxh@hotmail.com

Abstract】 Objective To investigate the emergency treatment measures of renal trauma and its experience in diagnosis and treatment. Methods Retrospective analyses of 57 cases of renal trauma patients admitted to urology in Renmin Hospital of Wuhan University from January 2013 to March 2017 were enrolled. Results  There were 57 renal trauma patients, 39 males and 18 females, aged 4-74 years,the median age was 43.1 years. 57 cases of renal trauma patients were classified according to the American Association for the Surgery of Trauma, 28 belonged to gradeⅠ, 12 belonged to II, 10 belonged to grade III, 5 belonged to grade IV and 2 belonged to grade V. There were no deaths in 57 patients with renal trauma. Conservative treatment was successful in 41 cases (71.9%), interventional embolization of renal artery in 7 cases (12.3%), renal repair in 4 cases (7.0%), nephron sparing treatment is failed and finally renal resection in 3 cases (5.3%), and 2 cases (3.5%) of patients with mild renal injury was treated by laparotomy splenectomy due to rapture of spleen, renal injury was treated by conservative treatment successfully.Conclusion (1) The primary task of renal trauma emergency treatment is clear as soon as the damage type and classification, and then choose the appropriate treatment according to the patient's specific condition; (2) Most of the renal trauma patients can through conservative treatment or intervention of closely monitoring the desired therapeutic effect, only a few patients need surgical exploration or repair kidney resection.

Keywords】 Renal trauma; Emergency treatment; Treatment

肾外伤在泌尿外科急诊中相对少见,如果处置不当则可能延误救治,严重者可能出现失血性休克而导致死亡。所以,对于泌尿外科医生和急诊医生而言,及时准确地采取有效救治措施是提高患者生存率和治愈率的关键。本院收治肾外伤患者57例,经过恰当的治疗后取得了良好的治疗效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 通过武汉大学人民医院病历质控管理系统检索泌尿外科3个病区住院患者中疾病诊断名称为肾外伤、肾挫伤、肾裂伤的病例,并结合影像和检验查询系统收集上述病例的临床资料。回顾性分析2013年1月—2017年3月符合上述条件的病例67例,排除因肾积水引起的自发性或不明原因的肾破裂10例,最终纳入研究57例。57例中男39例,女18例;年龄4~74岁,中位年龄43.1岁。受伤原因:交通事故伤28例,摔伤(含高处坠落伤)16例,医源性损伤8例,钝性物打击伤4例,刀刺伤1例。损伤部位:左肾损伤33例,右肾损伤24例。穿透性损伤7例,闭合性损伤50例。合并腹腔脏器损伤4例,其中脾破裂 2例,肝破裂1例,肾上腺破裂1例。根据美国创伤外科协会(AAST)制定的肾外伤分级标准[1]:Ⅰ级 28 例,Ⅱ级 12 例,Ⅲ级 10例,Ⅳ级 5例,Ⅴ级2例。

1.2 急诊处理 患者入院后,详细询问外伤史并常规行体格检查:有无其他重要脏器损伤,并监测患者生命体征变化情况。急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腹部超声,在患者病情允许的条件下尽早行泌尿系CT检查,如怀疑合并有其他脏器损伤,综合评估患者病情后也应尽早行相关检查,完善相关科室会诊。如患者生命体征明显不稳定,有失血性休克表现,在补充血容量抗休克治疗的同时,做好行急诊手术的准备。总之,尽快通过体检和辅助检查明确患者生命体征情况、肾脏损伤的位置、裂口的大小、肾脏血管损伤情况、尿量以及是否合并有其他重要器官损伤,再结合AAST肾外伤分级,为患者制定个体化的治疗方案。

1.2.1 保守治疗: 肾外伤保守治疗应满足以下条件。(1)患者一般情况良好,各项生命体征平稳,血压90/60 mmHg以上,心率<100次/min;(2)患者腹部体征轻微,结合影像学及检验学结果能够排除多脏器损伤;(3)血常规动态监测显示血红蛋白以及红细胞压积无进行性下降;(4)影像学检查提示肾损伤AAST分级为Ⅲ级及其以下;(5)闭合性损伤。对于合并肾功能不全的患者以及年轻患者,即使肾损伤分级为Ⅲ级以上也应尽力尝试行保守治疗。

保守治疗的主要措施包括:(1)绝对卧床休息,根据血尿情况必要时留置导尿并行膀胱冲洗以预防膀胱血凝块形成,保持大便通畅,避免咳嗽、呕吐;(2)密切监测患者生命体征、腹部体征和尿量情况;(3)保守治疗予以抗感染、止血、护肾等对症支持治疗,因患者长期卧床还需预防下肢静脉血栓形成和压疮,如患者出血情况好转,必要时可停用止血药物;(4)保守治疗期间定期复查血常规、肾功能,必要时复查腹部超声,条件允许时可复查泌尿系CT。如果患者在保守治疗期间血常规提示红细胞压积及血红蛋白进行性下降,影像学提示肾周血肿进行性增大,生命体征不平稳,必须及时行介入治疗或手术探查。如患者于保守治疗期间肾功能进行性恶化,达到透析标准,则应行透析治疗。

1.2.2 非保守治疗:非保守治疗包括介入治疗和手术治疗。对于肾外伤AAST分级为Ⅱ~Ⅳ级的患者,若保守治疗期间出现血压不稳、肾动脉损伤等可紧急行出血动脉栓塞[2]。手术治疗方案包括肾修补、肾切除、肾部分切除、清创引流以及合并脏器损伤的手术处理。对于分级为AAST Ⅴ级的患者经积极保守无效后一般直接行肾切除,也可先对主要动脉栓塞再行肾切除处理。

2  

本组57例肾外伤患者经治疗后均无死亡病例。41例(71.9%)患者最终保守治疗成功,其中1例合并轻微肾上腺损伤;7例(12.3%)患者经保守治疗后血流动力学仍不稳定而接受经导管超选择性介入栓塞肾动脉治疗;4例(7.0%)患者经剖腹探查后行肾修补术,2例(3.5%)合并脾破裂行剖腹脾切除,因肾脏损伤轻微,脾切除术中血流动力学稳定,未打开后腹膜探查肾脏,保守治疗成功;3例(5.3%)患者最终保肾失败而行肾切除手术,其中1例刀刺伤患者入院后即出现失血性休克,在积极抗休克治疗的同时行剖腹探查术发现患者同时合并有肾损伤和肝损伤,肾脏损伤较重,肾蒂血管切割伤,裂口较长且距下腔静脉很近,最终行肾切除手术,肝脏经探查后发现裂口较小,简单缝合以及创面覆盖止血材料后关腹。

随访3个月,1例保守治疗的患者伤后2个月左右出现尿性囊肿(见图1),最后在超声引导下行经皮穿刺引流,并用扩张器扩张通道后留置F14导管充分引流,将引流液行常规检查以及培养,配合敏感抗生素抗感染治疗后治愈。1例保守治疗的患者行CT检查发现肾盂损伤,复查发现肾盂输尿管狭窄伴尿外渗,行留置双J管处理。

3  

肾外伤是泌尿生殖系统中一种常见的器官损伤,在所有外伤中占比1%~5%,在所有发生的腹部外伤中占比可达10%[3]。肾外伤的常见原因有交通事故伤、摔伤、暴力打击伤、医源性损伤。根据损伤的部位是否与外界相通,又可以分为开放性肾损伤和闭合性肾损伤。当患者发生肾挫裂伤后,可表现出腰痛、血尿等;如果血肿或外渗的尿液很多时,患者还可表现为明显的腹胀等不适;如果患者还合并有其他脏器的损伤,那么患者除了出现肾挫裂伤的症状,还可同时显现出其他脏器损伤的症状。当患者以腰痛、血尿就诊时,结合外伤史和详细的体格检查以及泌尿系超声或者CT等辅助检查,一般不难诊断出是否存在肾挫裂伤。但是部分多发伤的患者可能损伤后并没有立即出现腰痛、血尿等不适,其肾损伤可能被其他脏器损伤所掩盖。所以对腰腹部损伤的患者,应仔细询问病史,认真进行胸腹部体格检查,首先考虑肾损伤的可能,对合并其他脏器损伤的可能也不应忽略。

注: A、B.治疗后2 d、13 d,左肾包膜下血肿以及尿外渗形成过程;C.治疗后62 d后可见包膜下积液血肿液化吸收,并已形成尿性囊肿;D.69 d采取包膜下积液穿刺引流后复查左肾包膜下液化吸收的血肿及外渗尿液范围明显变小
 图1 同一肾损伤患者采取保守治疗后CT检查影像表现

肾损伤患者主要的辅助检查有CT检查和超声检查。CT检查对肾损伤诊断迅速有效,不仅可以明确肾实质裂伤的程度,确定肾损伤的分型及分级,而且还有利于发现多发伤患者的合并伤,对临床治疗具有指导意义[4-5]。单纯的CT平扫容易漏诊肾挫伤和肾蒂裂伤,单纯增强CT检查容易漏诊血肿,所以临床上常用CT平扫联合增强检查诊断肾挫裂伤,而泌尿系造影检查(CTU)是诊断肾挫裂伤的一种良好选择。但是CT检查也有一些很明显的缺点,即检查途中搬动较多,检查地点可能距病房较远,而严重肾挫裂伤患者是禁忌搬动的,频繁搬动可能加剧出血,同时对于一些血流动力学不稳定的患者行CT检查不仅耽误救治时间而且也不安全。超声检查具有安全、无损伤、准确、可重复检查等优点,除了初步了解肾损伤情况外,还能同时了解肝、脾等重要脏器情况[6-7]。虽然超声检查较CT检查诊断率低,但是对于一些暂时不宜行CT检查的患者而言,是一种很好的替代检查方法。如果患者条件允许应尽快行CT检查。

本组肾挫裂伤患者,入院后首先常规行体格检查以及心电监护,重点关注患者的生命体征情况,以明确患者的血流动力学是否稳定。在行体格检查时还应针对性地行腰腹部体检以及胸部体检,以明确损伤的类型为开放性损伤还是闭合性损伤,对于怀疑合并有腹腔脏器损伤的患者可行腹腔穿刺以明确诊断。此外,对所有患者急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、腹部超声,在患者病情允许的情况下尽早行泌尿系CT检查,如怀疑合并有其他脏器损伤,综合评估后也应尽快完善相关科室会诊并行相关检查。对于血流动力学不稳定的肾挫裂伤患者,应积极进行抗休克治疗,若血红蛋白较低可进行输血治疗,若进行积极抗休克治疗后患者血压仍不稳定,可以考虑介入治疗或者手术探查。当然对于血流动力学稳定的患者,也应注意预防休克的出现。

开放性肾损伤过去一直被认为手术治疗的适应证,涂发玖等[8]认为开放性和重度肾损伤应行手术治疗。但是国内也有研究认为开放性肾损伤不一定要行手术治疗,黄海波等[9]研究认为如果患者肾损伤不是由火器伤造成的,而且血流动力学稳定,损伤只及皮质,血肿不大,并且合并损伤的部位不需要手术,那么可以暂行保守治疗。王伟录等[10]研究认为对于开放性肾损伤,纵使患者生命体征平稳,如果存在肾周血肿进行性增大,也应尽早手术探查。国外报道14例开放性肾损伤的患者中有6例行保守治疗成功,8例行手术探查的患者中只有6例需行肾切除手术[11]。笔者的经验是开放性肾损伤最好Ⅰ期行手术治疗并且尽早行抗感染治疗,因为开放性肾损伤时很容易将细菌和污物带入肾脏的创面和伤口部位,而且损伤的位置相对较深,保守治疗时即使早期进行抗感染治疗出现感染化脓的可能性仍较大,而手术治疗不仅能清创引流,还能根据探查的肾脏损伤情况具体处理。

对于闭合伤的患者,朱文海等[12]研究认为AAST Ⅲ级以下的肾损伤均可采取保守治疗,甚至部分Ⅳ~Ⅴ级的肾损伤也可采取保守治疗。根据2016年的欧洲泌尿外科学会(EAU)指南,建议对AASTⅠ、Ⅱ级的患者采取保守治疗,给予患者密切观察,嘱患者绝对卧床休息,采取补液、抗感染、动态监测血红蛋白和红细胞压积。国际泌尿外科协会(SIU)指南认为如果患者为Ⅲ、Ⅳ级肾损伤,而又同时因为其他腹部损伤需要行剖腹手术,则建议同期行肾修补术。但EAU指南却认为Ⅲ级肾损伤该采取期待管理的治疗方案,不必同期行肾修补术。EAU指南认为对于单独存在的Ⅳ级肾损伤,应该采取以保守治疗为主的治疗方案,如存在生命体征不平稳或进行性出血,则行剖腹探查手术。对于Ⅴ级肾损伤SIU指南建议直接剖腹探查,然而EAU指南认为如果是血管性损伤才建议行剖腹探查手术[13]。不过保守治疗也有一些明显缺点,如迟发性出血、动静脉瘘、尿外渗以及肾周感染[14-15]。近年来,在国内外血管介入栓塞术正广泛用于治疗肾出血,治疗效果明显并且成功率高。夏照明等[16]报道了超选择肾动脉栓塞治疗创伤性肾出血取得了良好效果。国外有学者研究认为肾动脉栓塞是治疗闭合性肾损伤进行性出血的有效并且微创的方式,有助于保护肾脏功能[17]。本研究中,所有的Ⅱ级及其以下的闭合性肾损伤患者均采用保守治疗,而且均保守治疗成功。而对于Ⅲ、Ⅳ级的肾损伤采取积极的保守治疗后,部分患者仍出现血流动力学不稳定,或复查血红蛋白进行性降低而采取介入栓塞治疗或肾修补手术。对于Ⅴ级肾损伤患者,笔者的经验是该类患者肾脏出血往往很严重,绝大部分患者在送医院途中便出现失血性休克,送至医院后采取补液、输血等抗休克治疗的同时,应立即准备行手术治疗。

综上所述,肾外伤急诊救治首要任务是评估患者的病情,并尽快明确损伤类型和分级,再根据患者的具体病情选择合适的治疗方案。对于绝大部分肾外伤患者而言,采用严密监测的保守治疗或血管栓塞介入治疗可以获得良好的治疗效果,只有少数患者因病情需要手术探查或肾切除。

利益冲突:无

作者贡献声明

包贤涛:课题设计,病例收集,统计分析,论文撰写;刘修恒、祝恒成、罗洪波:研究构思,选择课题,课题设计;王磊、王敏:统计分析、论文修改

参考文献

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(收稿日期:2017-07-03)

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颅骨嗜酸性肉芽肿患者28例CT和MR影像分析

临床研究

颅骨嗜酸性肉芽肿患者28例CT和MR影像分析

甘慧,张松,戴书华

基金项目: 国家自然科学基金青年科学基金(81401466)

作者单位: 400037 重庆市新桥医院放射科

通信作者: 张松,E-mail:para08@163.com

 】 目的 分析颅骨嗜酸性肉芽肿的CT和MR影像学表现,提高诊断及鉴别诊断能力。方法 回顾性分析2008年1月—2017年2月重庆市新桥医院经手术病理证实的颅骨嗜酸性肉芽肿患者28例的影像学资料,其中21例行CT平扫,2例行MR平扫,5例行MR平扫+增强扫描。 结果 28例均为单发病灶,发生于额骨20例,顶骨8例;病灶呈圆形或类椭圆形,边界清晰,病变直径0.5~3.5 cm。CT表现为颅骨的溶骨性骨质破坏,边界清楚,无骨膜反应,部分病灶内可见残存的小骨片,病灶内并可见大小不等的软组织肿块形成,密度不均匀,边界清晰;MR表现为颅骨局限性的长T1、长T2信号影,信号不均匀,T2WI可见斑点状低信号影,增强扫描轻中度不均匀强化。结论 颅骨嗜酸性肉芽肿的影像学表现有一定的特点,充分结合CT及MR检查有助于提高对颅骨嗜酸性肉芽肿的诊断。

关键词】 颅骨嗜酸性肉芽肿;计算机体层摄影技术;磁共振成像

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.020

Analysis of CT and MR findings in the diagnosis of eosinophilic granuloma in the skull

GAN HuiZHANG SongDAI Shuhua.
Department of RadiologyXinqiao HospitalThird Military Medical UniversityChongqing 400037, China

Corresponding authorZHANG SongE-mailpara08@163.com

Abstract】 Objective To discuss CT and MR features of eosinophilic granuloma in the skull,and improve its diagnostic accuracy. Methods The radiological data of 28 cases of SEG confirmed by pathology were retrospectively reviewed. 20 cases were performed with CT plain scan, 7 cases with MR scan, five cases with MR scan and enhanced scan. Results  Single lesion were demonstrated in 28 cases, one case was complicated with fibrous dysplasia of bone; 20 cases in frontal bone, 8 cases in parietal bone. All 28 cases were in uniform circular or circular, with distinct margin; the lesion size of about 0.5 cm-3.5 cm. CT mainly demonstrated diploic osteolytic damage of the skull, with distinct margin but without periosteal reaction,some small bone fragments can be seen in some lesions. Soft tissue masses with different sizes were found in the lesions, with non-uniformity density, clear boundary; MR showed long T1, long T2 signal, with inhomogeneous signal, T2WI visible low signal, and enhanced scan showed mild to moderate enhancement.Conclusion The imaging features of eosinophilic granuloma of the skull have certain characteristics. It is helpful to improve the diagnosis of eosinophilic granuloma of skull by the combination of CT and MR examination.

Keywords】 Skull Eosinophilic granuloma; Computed tomography; Magnetic resonance imaging

颅骨嗜酸性肉芽肿是指局限性的颅骨溶骨性骨质破坏,是发生于颅骨的一种肿瘤样病变,临床比较少见,以骨质破坏、组织细胞增生和嗜酸性粒细胞浸润为主要特点[1-2];儿童及青少年多见,偶尔可见于成人;呈缓慢进展,主要表现为颅骨骨质缺损及软组织肿块形成[3]

现收集28例单发颅骨嗜酸性肉芽肿患者的临床病理及影像学资料,并复习相关文献知识,回顾性分析单发性颅骨嗜酸性肉芽肿的CT和MR影像特点,以加强对颅骨嗜酸性肉芽肿的进一步认识,提高对其诊断及鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年1月—2017年2月重庆市新桥医院经手术、病理证实的28例单发性颅骨嗜酸性肉芽肿患者,其中男25例,女3例,年龄6~43岁,中位年龄32.0岁。28例中20例以头顶部包块就诊,6例以体格检查及无意中发现就诊,2例以头晕、头痛就诊。28例患者均有完整的临床及影像资料,均经手术病理证实为颅骨嗜酸性肉芽肿。

1.2 检查方法 21例患者术前均行64层CT平扫,CT平扫采用GE LightSpeed(64层)CT机。扫描参数:管电压120 kV,管电流230 mA,层厚2.5~5 mm,螺距1.5,重建层厚1.25 mm。所得数据经1.25 mm薄层重建,在GE Adw4.5工作站上进行多方位、多角度后处理。

2例患者行MR平扫,5例患者行MR平扫+增强扫描。MR扫面采用GE3.0T MR,平扫常规采用TSE序列T1WI(TR 2 000 ms、TE 10 ms)、T2WI(TR 3 000 ms、TE 80 ms),T2FLAIR(TR 8 000 ms、TE 150 ms)序列,扫描层厚5 mm,间隔1.5 min,增强扫描经手推入非离子型对比剂钆喷酸葡胺注射液(0.2 ml/kg),流率2 ml/s,经手注药后180 s开始扫描,采用常规TSE序列横断位、矢状位、冠状位T1WI(TR 2 000 ms、TE 10 ms)增强扫描,扫面层厚5 mm,间隔1.5 mm。

2  

2.1 病灶部位、大小、形态 本组28例颅骨嗜酸性肉芽肿均为单发病变,额骨20例,顶骨8例,其中1例发生于额骨者合并颅骨骨纤维异常增殖症;病变直径0.5~3.5 cm;病灶为圆形或类圆形,边界清晰,边缘不光滑。

2.2 CT表现特征 21例均表现为颅骨局限性溶骨性骨质破坏,病变直径0.5~3.5 cm,15例局限性板障骨质破坏,内外板稍膨胀,内外板破坏程度不同,可见“双边征”(图1);7例颅骨内外板呈穿凿样骨质破坏(图2),其中3例表现为内部密度不均,可见残留小斑点状死骨影及小片状碎骨片影(图3),3例表现为等或稍高密度软组织影填充,突向头皮软组织,1例表现为软组织突向颅内压迫脑膜,向外突出压迫颅骨外膜影,表现为“哑铃状” “袖套征”(图2)。发生于额骨者,可见额骨的局限性膨胀性片块状骨质破坏,呈丝瓜瓤、磨玻璃样改变,边界清楚,密度不均(图3)。

2.3 MR表现 7例患者T1WI表现为不均匀等或稍低信号影,以等信号为主,T2WI为不均匀稍高信号影,其内见斑点状低信号影,T2flair呈中等偏高信号影;增强扫描5例颅骨局限性破坏区呈明显不均匀强化,2例出现邻近软组织增厚,并可见软组织呈明显均匀强化,1例可见脑膜强化,出现脑膜尾征(图4)。

3  

3.1 病因、病理及临床特点 骨嗜酸性肉芽肿又被称为骨孤立性肉芽肿、骨非特异性肉芽肿、骨嗜酸性细胞肉芽肿及骨嗜伊红肉芽肿等。1929年由Finzi首先报道此病,1940年由Jaffe和Lichtenstein首先命名为良性组织细胞增生性疾病,1953年Lichtenstein等进一步将骨嗜酸性肉芽肿、韩—薛—柯病(H-S-C)、勒—薛病(L-S)统称为组织细胞增生症X,认为此3种病是同一疾病在不同时期的不同表现形式,共同特点均都有一种特殊的组织细胞即Langerhans细胞[4-5]

图1 左侧顶骨溶骨性破坏,内外板破坏范围不一致,可见“双边征”;并见软组织结节影。

图2 右侧额骨穿凿样骨质破坏,可见“袖套征”,呈“哑铃状”改变;并向内向外压迫硬脑膜和颅骨外膜。

图3 右侧额骨溶骨性骨质破坏,可见“双边征”,并见死骨;另见局限性丝瓜瓤样、磨玻璃样病变。

图4 右侧额骨骨质破坏,矢状位增强扫描可见“脑膜尾征”。

骨嗜酸性肉芽肿病因尚不清楚,目前大多数学者认为是一种免疫调节性疾病,显微镜下可见网状细胞增生,早期即可有大量嗜酸性粒细胞浸润,并可伴有灶性出血坏死,晚期组织细胞内可见泡沫细胞,嗜酸性颗粒消失,同时较多结缔组织增生而纤维化、最后骨化。按其发展演变过程可以将其分为4期:早期,病变局限于板障内,破坏、吸收板障,形成小囊状透亮区,边缘清晰;进展期,病变增大、全颅板破坏,肉芽组织突出形成软组织肿块;痊愈期,肉芽组织吸收,留下边缘清晰的或光整的颅骨缺损;修复期,颅骨破坏边缘出现轻度硬化,由清晰到模糊,先内板后外板由四周向中心骨化,逐渐缩小,一般内板修复闭合后,外板仍在或刚开始修复成蝶状外观,板障逐渐恢复正常[6]。疾病的严重程度与免疫系统的未成熟相关,随着年龄的增长,免疫系统逐渐成熟,病情可有缓解,颅骨嗜酸性肉芽肿被认为是一种自限性疾病,部分病例可自愈[7-8]

骨嗜酸性肉芽肿临床上比较少见,好发于颅骨,其次发生于脊柱、长骨、扁骨,临床上属于较少见疾病,可发生于任何年龄,有文献提示1~3岁儿童为高发年龄,50%以上的患者年龄均≤15岁[9],本组病例都是青少年、儿童,符合颅骨嗜酸性肉芽肿的一般发病规律。男性多于女性。该病临床表现不同,最常见的就诊原因为无原因逐渐增大的头部质地柔软的包块。

3.2 影像学表现 颅骨嗜酸性肉芽肿基本病变以骨质破坏、周围软组织增生改变为主。颅骨呈溶骨性骨质破坏,表现为局灶性的颅骨骨质破坏、缺损,可有软组织肿块形成,即骨质破坏区被肉芽肿组织所取代。

3.2.1 CT表现: 颅骨局限性骨质破坏,穿破颅骨内外板,形态不规则,可呈穿凿样、溶骨样或虫噬样骨质破坏[10-11],病灶周围骨质早期多正常,随后可出现轻度硬化征象,但无骨膜反应,病变不同时期硬化范围不同,到后期破坏骨质中可见局限性斑点状、小片状致密骨质影,呈典型“纽扣征”[11-12],为病灶中残留的死骨影。病灶可突破颅骨内外板向颅内外生长,突破颅骨内外板时软组织影多大于颅骨骨质破坏范围,颅骨内外板破坏范围不一致时,可见“双边征”或“斜边征”[13],向颅内生长压迫硬脑膜,即内板边缘包绕的细白线,在CT上表现为高密度影,当肉芽组织突破内板向颅内侵犯硬脑膜时,此高密度影细白线变得模糊不清,向颅外生长压迫黑线样的颅骨外膜,CT平扫颅骨外膜表现为一细黑线影,围绕在向外侵犯的肉芽组织时,呈弧形的低密度影,当病变侵犯颅骨外膜下组织时,此弧形线模糊、消失[14];突向两侧者多表现为“哑铃状”或“工”形,突向一侧者呈“T”形,多个病灶可融合,融合呈“地图状”改变,文献报道部分病变可跨越颅缝生长[15]。颅骨嗜酸性肉芽肿多起自板障,逐渐向颅骨内外板侵蚀,内外板不完全破坏时呈“双边征”,溶骨性病变残留斑点状碎骨影时,可出现“纽扣样”死骨改变[16-17]

本组病例中可见合并有颅骨的骨纤维异常增殖症,骨纤维异常增殖症又称为骨纤维机构不良,是一种原因不明、缓慢进展的自限性良性骨疾病,是以纤维组织大量增殖,代替了正常骨组织为特征的骨疾患,好发于青少年,成年女性也比较多见;好发于四肢长骨,发生于颅骨者,主要侵犯额骨顶骨和颞骨,尤其是颅底部分。CT基本表现有囊状膨胀性改变、磨玻璃样改变、丝瓜瓤样改变、地图样改变,此例患者符合其基本影像表现。颅骨骨纤维异常增殖症可导致颅骨增厚或畸形,病变侵犯上颌骨致面部突起,可出现“骨性狮面”。颅骨嗜酸性肉芽肿和骨纤维异常增殖症,均为肿瘤性病变,但目前未有颅骨嗜酸性肉芽肿合并颅骨骨纤维异常增殖症的相关性文献报道。

3.2.2 MR表现: 在T2WI上病灶多呈稍高信号影,内可见点状稍低信号影,T1WI多呈等信号影,其内可见点状稍低信号影,T2FLAIR呈中等偏高信号影,当病灶内出现大量的脂质细胞时,MR表现T1WI及T2WI均为高信号影[18];增强扫描呈轻中度不均匀强化,其内可见无强化低信号影。此无强化的低信号影,有学者认为是骨质破坏区残留的死骨所致可能。病灶向颅内生长侵犯压迫硬脑膜及脑组织时,增强扫描可见“脑膜尾征”[19]

3.3 鉴别诊断 (1)黄色瘤:颅骨破坏区范围大,呈地图样改变,病变累及组织较广泛。其早期骨质破坏边界不清楚,破坏区周围无硬化,发病年龄独特,小儿多见,主要发生于2~4岁,成年人罕见,有颅骨破坏、突眼、尿崩症三大症状,病灶区活检进行病理组织学检查即可确诊。(2)颅骨骨髓瘤:40岁以上患者多见;影像上表现为颅骨弥漫性分布,边缘清楚的溶骨性破坏区,无骨膜反应,常可见软组织肿块;实验室检查尿中可见“本—周蛋白”,骨髓涂片中可见骨髓瘤细胞。(3)颅骨表皮样囊肿:颅骨内外板膨胀,局部破坏内或外板,形成“火山口”样改变,边缘清晰,内可有残留小骨,增强后无强化。(4)颅骨转移瘤:常见于50岁以上,是最常见的颅骨恶性骨肿瘤,呈单发或多发的溶骨性破坏,骨破坏边界不清,病灶内无残留的小碎骨片或死骨,无硬化现象,增强扫描呈不均匀强化,常有原发肿瘤病史。

综上所述,颅骨嗜酸性肉芽肿多发于中青年,尤其是学龄儿童,当见颅骨孤立性或多发性破坏时,破坏区呈边界清晰的溶骨性骨质破坏、骨质缺损,病变处可见残留的小骨片或死骨时,伴有或不伴有不同程度的硬化边,未见骨膜反应,伴有软组织肿块时,应考虑颅骨嗜酸性肉芽肿的可能。由于CT技术的普及,颅骨嗜酸性肉芽肿的检出率进一步提高,CT检查能准确显示骨质破坏区的特点、内部结构及周边骨质硬化情况,对骨质破坏区的死骨及软组织情况显示清晰;MR能清晰显示病变范围、病灶周围软组织及邻近脑膜受侵犯情况。因此,临床医师结合CT及MR的影像学表现、患者发病年龄情况,可以提高对颅骨嗜酸性肉芽肿的诊断及鉴别诊断能力。

利益冲突:无

作者贡献声明

甘慧:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写;张松:提出研究思路,分析数据,论文审核;戴书华:实施研究过程,资料收集资料,论文修改

参考文献

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[13] 冯德勇,刘丹琳,秦勇,等. 儿童颅骨嗜酸性肉芽肿的影像学表现及分型探讨[J]. 局解手术学杂志,2014,23(1):14-17.DOI:10.11659/jjssx.1672-5042.201401005.

[14] 陈波. 16例颅骨嗜酸性肉芽肿的影像学分析[J]. 湖北科技学院学报 2013,27(4):330-331.

[15] 何跃军. 儿童颅骨嗜酸性肉芽肿的影像学分析[J]. 现代临床医学,2014,40(6):433-435.DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2014.06.013.

[16] 李鹤,宋继安,薛鹏. 骨嗜酸性肉芽肿的MRI、X线表现及病理分析[J]. 中国CT和MRI杂志,2015,13(2):77-80.

[17] 孙英伟,潘诗农,康鹏,等. 儿童单灶性骨嗜酸性肉芽肿影像学特征分析[J]. 医学影像杂志,2016,26(12):2292-2295.

[18] 李敬春,黎艺强,徐宏文,等. 儿童骨嗜酸性肉芽肿34例诊疗分析[J]. 临床小儿外科杂志, 2015,14(4):290-294.DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2015.04.011

[19] 刘宗才,邓奇平.单发性颅骨嗜酸性肉芽肿11例CT和MRI影像分析[J]. 贵州医药, 2013,37(9):837-839.DOI:10.3969/j.ISSN.1000-744X.2013.09.030.

 

(收稿日期:2017-06-14)

作者·编者·读者

疑难病杂志稿件内容的有关规范要求

1.当论文以人为研究对象时,作者应该说明其是否符合人体试验委员会(单位性的、地区性的或国家性的)所制定的伦理学标准并得到该委员会的批准,是否取得受试对象的知情同意。

2.根据GB/T 7408-2005《数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法》,由特定起点与终点定界的时间段的表示,起点与终点之间以一字线为分隔符,而不再用波纹线。除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示,仍然用“~”。

3.报告统计学检验的结论时,对P值小于或等于检验标准(一般为0.05)的情况,一律描述为“差异有统计学意义”,同时写明P值的具体数值或相应的不等式。在用不等式表示P值的情况下,一般选用P>0.05、P<0.05和P<0.01三种表达方式即可满足需要,无须再细分为P<0.001或P<0.0001。

4.表格中注释用的角码符号一律采用单个角码的形式,按下列顺序选用:*、#、△、☆、▲、★;在表注中依先纵后横的顺序依次标出。

以胸痛为主要表现的成人Still病合并严重感染1例

罕少见病例

以胸痛为主要表现的成人Still病合并严重感染1例

田国卫,夏豪

基金项目: 国家自然科学基金资助项目(81270184)

作者单位: 430060 武汉大学人民医院心内3科

通信作者: 夏豪,E-mail:xiahao1966@163.com

关键词】 胸痛;发热;成人Still病;感染

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.021

患者,男,21岁。因发热、剧烈胸痛伴呼吸困难7 d于2016年10月2日入院。患者7 d前感冒后突发高热,伴胸部剧烈刀割样痛,平卧位、深呼吸时疼痛加重,前倾坐位可缓解,伴呼吸困难、头晕、心慌、乏力、四肢关节肌肉酸痛。当地医院查血WBC 18.40×109/L,N 12.73×109/L。抗感染治疗5 d后,症状未见明显缓解。入院查体:T 38.2℃,P 132次/min,R 27次/min,BP 150/78 mmHg。精神差,手足皮肤可见散在红色皮疹,呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹部检查未见异常。血WBC 15.17×109/L,N 12.52×109/L;PCT 0.767 ng/ml,ESR 85.00 mm/h;心肌酶阴性,其他未见异常。查胸部CT示:(1)左肺感染;(2)心包积液,双侧胸腔积液;(3)纵隔多发增大淋巴结。心电图提示窦性心动过速。心脏彩超示:心包腔在室后壁后、右室前壁前、心尖部分别见1.2 cm、0.8 cm、0.9 cm液性暗区,LVEF 58%;胸腔积液探查:左侧、右侧胸腔分别可见约3.9 cm、0.9 cm液性暗区。初步诊断为:(1)胸痛原因待查:急性心包炎?急性冠状动脉综合征?急性心肌炎? (2)心包积液;(3)发热待查:肺部感染?肺结核?入院给予营养心肌支持治疗,头孢唑肟钠联合乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗。并进一步完善检查:BNP 702.00 pg/ml,血清铁蛋白>1 650.00 ng/ml,抗核抗体弱阳性,血培养、肿瘤标志物、结核抗体、呼吸道抗体、抗链O、类风湿因子均为阴性。4 d后,患者胸痛、呼吸困难有所缓解,但仍有发热、关节疼痛症状。10月7日,患者仍有上述症状并出现双眼视力下降,仅存在光感,进而出现意识模糊,生命体征尚稳定。急查颅脑MR+DWI未见异常。停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液,加用激素、营养神经治疗。10月9日,患者突发抽搐,双眼上翻,口吐白沫,呼之不应,意识模糊,瞳孔对光反射存在。考虑合并颅内感染可能,进一步检查提示存在病毒感染;治疗上除抗感染外,加用抗病毒治疗,更昔洛韦600 mg/d;经过足疗程抗病毒、抗感染、抗过敏、降颅内压等治疗,患者症状减轻,神志意识清楚,视力恢复,仍伴有发热、四肢肌肉关节疼痛及全身皮疹。结合血检结果提示铁蛋白明显升高,伴有多浆膜腔积液及肝功能受损,考虑成人Still病可能。进行相关检查排除其他病因。但骨髓培养发现溶血葡萄球菌,故败血症不能排除,遂根据骨髓培养药敏结果加用替考拉宁加强抗感染治疗,同时继续使用激素减轻变态反应,患者发热及皮疹消退,但3 d后患者再次出现全身暗红色皮疹伴高热,复查骨髓培养为阴性,因此确诊成人Still病。调整治疗方案,给予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg/d,来氟米特片10 mg/d,白芍总苷胶囊1.8 g/d,甲氨蝶呤10 mg/周,治疗后患者体温及皮疹逐渐消退,未出现病情反复。出院后患者定期门诊复查,预后可。

  成年人Still(AOSD)是一组病因及发病机制不清,临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多,严重者可伴有系统损害为表现的综合征。

1896年,英国医生Still[1]报道了22例以发热等全身发病为特征的特殊类型儿童类风湿关节炎,此后类似病例报道逐渐增多,1971年,Bywater[2]系统地报道了14例临床特征与儿童Still病相同的成年人病例,命名为成年人Still病。本病男女患病率相近,在法国发病率约为0.16/10万,在日本男性和女性的发病率分别为0.22/10万和0.34/10万。AOSD的临床症状复杂多变且涉及全身各系统,容易引起漏诊和误诊。该病例中的患者首发症状为发热、剧烈胸痛,入院检查指标提示感染,首先考虑急性心肌炎,进一步详细追问患者病史,并完善相关检查。心脏相关诊断不能解释关节、肌肉疼痛及随高热而出现的皮疹。随后对患者考虑的诊断进行相关检查,排除相关可能而诊断该病。目前有较多的标准用于AOSD的诊断,敏感性最好且最常用的为 Yamaguchi等[3]的标准。(1)主要条件:①发热≥39℃并持续1周以上;②关节痛持续2周以上;③典型皮疹;④血白细胞≥15×109/L;⑤中性粒细胞≥0.80。(2)次要条件:①咽痛;②淋巴结和/或脾肿大;③肝功能异常;④类风湿因子和抗核抗体阴性。符合5项或更多条件(至少含有2项主要条件),可做出诊断。

该病例特点之一为患者病程中并发中枢系统及骨髓感染,均为该病的少见并发症,且容易误导临床医生以为患者仅仅为单纯的感染。AOSD的治疗目标为控制症状及实验室指标,防止远期并发症的发生。目前主要药物治疗为:(1)非甾体抗炎药:单用该类药物有效率仅为12%~20%[4],因此多与糖皮质激素合用;(2)糖皮质激素:常使用泼尼松0.5~1.0 mg·kg-1·d-1;(3)抗风湿药:在应用糖皮质激素效果不佳时可选用,包括柳氮磺砒啶、甲氨喋呤、青霉胺等;(4)其他:对于上述3种药物仍不能控制患者病情的严重患者可使用大剂量免疫球蛋白静脉滴注或环孢素A以及生物制剂治疗,主要生物制剂有IL-1受体拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂、英夫利昔单抗、阿达木单抗等[5]。该例患者确定诊断调整治疗方案后,患者发热消退,关节、肌肉酸痛好转,皮疹消失,病情好转出院。

总之,成人Still病是一种发病率低的罕见疾病,诊断该病需排除临床类似症状的相关疾病,诊断明确应及早进行相关治疗。由于临床表现的多样性,容易漏诊误诊,对不明原因的持续发热、关节肌肉酸痛、皮疹等症状患者应及时考虑到成人Still病的可能性以免延误病情。该病预后良好,易复发,应定期随诊。

参考文献

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[5] 张吕丹,乔永杰,薛庆亮等.成人Still病研究进展[J].国际呼吸杂志,2016,36(17):1347-1352.

 

(收稿日期:2017-06-24)

甲状腺功能亢进合并Moyamoya病1例

罕少见病例

甲状腺功能亢进合并Moyamoya病1例

江宗泽,李鱼,苏颖

作者单位: 408000 重庆市涪陵中心医院神经内科(江宗泽、李鱼); 430022 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科(苏颖)

通信作者: 江宗泽,E-mail:jiangzongze@qq.com

关键词】 甲状腺功能亢进;Moyamoya病;诊断;治疗

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.022

患者,女,31岁,因右侧肢体无力1 d于2017年6月3日入院。患者在入院前1 d,无明显诱因出现右侧肢体无力,右上肢明显,完全不能主动活动,仅能在搀扶下行走,言语稍不清,患者无头痛、头晕,无肢体发麻,无意识障碍。行头颅CT提示左侧枕颞交界区、半卵圆中心、颞顶叶皮质区、胼胝体压部左侧部分见边界不清低密度影,门诊遂以“脑梗死”收入院。患者否认既往高血压、糖尿病等病史,否认吸烟、饮酒史,无家族脑血管病病史。既往1年前反复感心慌,曾予以“心得安”对症治疗后缓解,曾查甲状腺功能提示甲状腺功能亢进(具体不详),但未治疗。入院时查体:神清,轻度构音不良,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,右侧肢体肌张力低,右上肢肌力0级,右下肢肌力4级,双侧肢体针刺痛觉一致,右侧Babinski征阳性。入院后完善相关检查,血常规、凝血功能、肝功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸均正常,血尿酸 441 μmol/L;甲状腺功能:FT3 12.1 pmol/L(参考值2.63~5.7 pmol/L),FT4 45.6 pmol/L(参考值9~19.18 pmol/L),TSH 1.8 μIU/ml(参考值0.27~4.2 μIU/ml),Anti-TPO 399.03 IU/ml(参考值<5.61 IU/ml),Anti-TG 22.46 IU/ml(参考值<4.11 IU/ml)。甲状腺超声示:甲状腺弥漫性增大、质地不均、血供增多。颅脑MR示(图1):左侧半卵圆中心、额顶叶皮质区、胼胝体压部及枕颞交界区见片状高FLAIR信号影,DWI扫描呈高信号,考虑急性—亚急性脑梗死,部分沿脑回见线样短T1高信号,不除外出血转化可能,脑动脉造影TOF-MRA示:双侧颈内动脉颅内段明显狭窄、闭塞,右优势型ACA双侧ACA A1段及MCA M1段管腔变细,管壁稍毛糙,远端分支减少,右侧PCA P1段管壁毛糙,管腔变窄,远端分支明显减少,颈部CE-MRA示:双侧颈内动脉自颈动脉分叉处起以远管腔大范围明显狭窄、闭塞,双侧椎动脉、颈总动脉、颈外动脉及锁骨下动脉起源、走形及管径未见明显异常。诊断:甲状腺功能亢进合并Moyamoya病(烟雾病)。入院后予以抗血小板聚集、营养脑组织、纠正甲状腺功能亢进(甲硫咪唑)等对症治疗后,患者右侧肢体无力较入院时明显好转,至患者出院时,右上肢肌力恢复至4-级。

  Moyamoya病又称烟雾病,是一种慢性进展性脑血管闭塞性疾病,以双侧颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞为特征[1]。甲状腺功能亢进是一种自身免疫性疾病,由于甲状腺激素分泌和释放过多导致多器官功能紊乱。过多的甲状腺素对血管是有害的[2],因为其可改变血管的反应性,同时甲状腺功能亢进患者常合并有心血管症状。甲状腺功能亢进可与多种疾病合并存在,但合并Moyamoya病极为少见。有研究显示,甲状腺功能亢进与烟雾血管病变具有相关性,但甲状腺毒症患者发生血管病变的机制尚不完全清楚,一种理论认为,甲状腺功能亢进患者因血管炎性反应发生血管痉挛,从而导致局部缺血。然而,单纯的系统性炎性反应并不能解释颈内动脉狭窄,且研究没有发现急性期的炎性反应标志物(红细胞沉降率、白细胞等)的脑脊液及血清学证据[3]。另一种理论是儿茶酚胺及血管活性物质(如甲状腺素)的直接毒性。动物模型已证明甲状腺素对血管内皮具有毒性[4]。最近有研究表明,甲状腺抗体和甲状腺素与颈内动脉的狭窄具有相关性,甲状腺抗体是卒中患者症状恶化的一项独立危险因素[5]

注:A.FLAIR;B.DWI相;C.TOF-MRA
图1 患者头颅MR的表现

一项针对Graves病患者颈动脉硬化的研究发现,在校正了年龄和血脂的影响后,未经治疗患者甲状腺激素的水平与患者颈动脉硬化具有很强的相关性[6]。甲状腺功能亢进导致患者颈动脉硬化,致脑血管缺血,其病理机制可能是通过血流动力学改变、脑代谢和耗氧量增加引起,脑血管侧支循环产生,而导致烟雾病的发生,因此,甲状腺功能亢进与Moyamoya病的发病机制有关[7-9]

目前甲状腺功能亢进合并Moyamoya病报道较少,但甲状腺功能亢进合并脑梗死的报道较多,因此,建议对中青年卒中患者常规筛查甲状腺功能。另外,甲状腺激素可促进血管病变的进展,对于甲状腺功能亢进患者应积极治疗。

参考文献

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[2] Inaba M,Henmi Y,Kumeda Y,et al. Increased stiffness in common carotid artery in hyperthyroid Graves’ disease patients[J]. Biomedicine and Pharmacotherapy,2002,56(2):241. DOI:10.1016/S0753-3322(02)00195-6.

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[8] 周丽娜,詹阿来,吴宗忠,等.烟雾病合并甲状腺功能亢进症患者8例临床分析[J].疑难病杂志,2015,14(1):69-72.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.01.021.

[9] 肖伊宁,吕佩源,董艳红,等.烟雾病随访3年1例并文献复习[J].疑难病杂志,2015,14(1):85-86.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.01.026.

 

(收稿日期:2017-06-26)

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蠊缨滴虫性肺炎1例

罕少见病例

蠊缨滴虫性肺炎1例

龚勋,赵鑫丽,袁婷,柴湘平,贺志飚

作者单位: 410011 中南大学湘雅二医院急诊医学科/中南大学急诊医学及疑难疾病研究所

关键词】 蠊缨滴虫;肺炎;诊断;治疗

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.023

患者,男,66岁。主因咳嗽10 d,气促4 d入院。患者10 d前出现阵发性咳嗽,咯少量白色黏痰,伴有发热,体温最高达39.5℃,当地医院先后使用“哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、莫西沙星、美罗培南”抗感染治疗症状无缓解。4 d前开始出现气促,遂来院就诊。既往史:5年前曾因“肠梗阻”行“肠部分切除术”。个人史:有长期吸烟史及饮酒史。入院查体:T 36.5℃,P 95次/min,R 26次/min,BP 120/76 mmHg,BMI=17.3 kg/m2,镇静状态,双肺底可闻及少量湿性啰音。入院初步诊断:(1)重症肺炎 I型呼吸衰竭;(2)低蛋白血症。实验室检查:血WBC 2.8×109/L,Hb 143 g/L,N 0.81,L 0.14,嗜酸性粒细胞比值0。降钙素原(PCT) 0.52 ng/ml,ESR 20 mm/h,CRP 81.3 mg/L。肺CT示双肺均有渗出病灶,尤其右下肺大片高密度影(见图1)。痰标本涂片镜检可见大量椭圆形滴虫活体,染色处理后可见滴虫椭圆形虫体及鞭毛结构,后行纤维支气管镜送检肺泡灌洗液涂片亦发现滴虫,鉴定为蠊缨滴虫(见图2)。入院后给予美罗培南1.0 g静脉滴注每8 h 1次+莫西沙星400 mg静脉滴注每天1次,镜下发现滴虫后加用甲硝唑0.5 g静脉滴注(首剂加倍),每8 h 1次,后进一步检查肺炎支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性,痰培养发现较多黄曲霉菌及支气管镜肺泡灌洗液培养发现曲霉菌,停用莫西沙星,加用伏利康唑200 mg静脉滴注(首日加倍),每12 h 1次,甲硝唑使用2 d后复查支气管镜肺泡灌洗液及痰涂片镜检未发现滴虫,4 d后调整甲硝唑用法为0.5 g静脉滴注,每12 h 1次,使用甲硝唑5 d后停用。停药后复查痰涂片镜检未再发现滴虫。

  蠊缨滴虫是一种寄生于昆虫体内的单细胞原虫,属于原生动物门,主要寄生于白蚁及蟑螂(蜚蠊)的消化道内[1]

1 肺部CT示右下肺大片高密度影2 肺泡灌洗液示椭圆形虫体及鞭毛结构(瑞氏染色,×40)患者发病前从事小区环卫工作。目前无牲畜患病、人畜之间传播致病、人与人之间传播致病的报道。该病无特异的临床症状,主要表现为咳嗽、咯黏白痰、胸闷、气促,可伴有低热。本例患者呼吸道症状与既往报道相符合,但是起病体温较高(达39.5℃),考虑可能与合并细菌感染有关。实验室检查:嗜酸性粒细胞比值升高并不具有特异性,王锐英等[2]对70 例蠊缨滴虫病例研究发现,仅20例有嗜酸性粒细胞比值升高(6.7%~88%),而本例患者嗜酸性细胞比值减少(为0),治疗后回升,考虑可能与患者病情较重,机体免疫反应低下有关。肺部影像学可表现为不同程度的条索状、斑片状或羽毛状模糊阴影,本病例与既往报道相符合[3-4]。痰及支气管镜肺泡灌洗液涂片镜检见蠊缨滴虫为诊断金标准。目前认为痰涂片检出率不高,诊断主要依据支气管镜肺泡灌洗液涂片镜检见蠊缨滴虫。需特别注意的是,光镜检查在形态上蠊缨滴虫需要与支气管纤毛上皮细胞鉴别。本例痰液及支气管镜肺泡灌洗液涂片镜检均查见蠊缨滴虫。

蠊缨滴虫感染治疗首选甲硝唑。甲硝唑治疗无效时可选用其他抗寄生虫药物如吡喹酮、呋喃唑酮等治疗。甲硝唑治疗蠊缨滴虫感染的使用剂量、使用方法、停药标准尚无统一的意见,治疗有效的报道病例中,每天2次0.5 g静脉滴注治疗时,最早1 d后呼吸道症状开始好转[5],3 d后症状明显好转,本病患者使用甲硝唑0.5 g静脉滴注(首剂加倍),每8 h 1次,2 d后复查支气管镜肺泡灌洗液涂片镜检未发现滴虫、痰涂片镜检未发现蠊缨滴虫,调整甲硝唑用法为0.5 g静脉滴注,每12 h 1次,使用3 d后停用,停药后多次复查痰涂片镜检未见滴虫。

总之,关于肺部蠊缨滴虫感染目前在临床上仅有散发病例报道,以往报道多见于免疫缺陷人群,属于罕见机会性感染病例,其发病特点和规范治疗需要积累更多样本才能得以归纳总结。早发现、早治疗,免疫力受损人群肺炎要警惕滴虫感染,同时注意其并发的其他病原体感染是治疗的关键。

参考文献

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(收稿日期:2017-02-20)

IgG4相关性淋巴结病合并急性淋巴细胞白血病1例并文献复习

罕少见病例

IgG4相关性淋巴结病合并急性淋巴细胞白血病1例并文献复习

刘寅,庄谊,演欣,陈露露,曹敏

作者单位: 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科

通信作者: 曹敏,E-mail:njcaomin@126.com  【关键词】 IgG4相关性淋巴结病;淋巴细胞性白血病,急性

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.024

患者,男,82岁,因反复咳喘多年再发1周于2014年1月首次入院,住院期间查体发现颈部、锁骨上窝、双侧腋窝及双侧腹股沟肿大淋巴结,建议淋巴结活检,患者拒绝后出院。2014年11月因咳喘加剧再次入院。有慢性支气管炎、肺气肿病史。入院查体:T 37℃,P 101次/min,R 21次/min,BP 110/66 mmHg,SpO2 90%(未吸氧)。神志清,精神一般,颈部、锁骨上窝、双侧腋窝及双侧腹股沟触及多枚肿大淋巴结,最大直径2.0~3.0 cm,质韧,可活动,无触痛;桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音;腹平软,全腹无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性;四肢关节无肿胀压痛,双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查:血WBC 5.0×109/L,Hb 101 g/L,PLT 20×109/L;CRP 74.5 mg/L,红细胞沉降率121 mm/h;免疫固定电泳示多克隆免疫球蛋白;自身抗体、ANCA、线粒体抗体谱均阴性。球蛋白79.9 g/L,IgG 56.2 g/L,抽血送外院查血清 IgG4为12.5 g/L(参考值0.03~2 g/L)。CT示双肺散在片状高密度、局部网格状改变,纵隔、双侧腋窝、双侧肺门、心膈角旁、腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大(见图1)。于2014年12月4日行右侧腹股沟淋巴结活检,病理示多量浆细胞浸润及短梭型细胞增生。免疫组化示淋巴细胞表达CD20(+)、CD7(+);树突状细胞表达CD21(+)、S100(+)、CD23(弱+)、CD35(弱+);组织细胞表达CD68(+);浆细胞表达CD38(+)、CD138(+)、κ(+)、λ(+),分布及比例均在正常范围内。浆细胞表达IgG4(+)、IgG(+),二者比值大于40%。梭形细胞表达SMA(+)、Des(-)、CD34(-)。诊断IgG4相关性淋巴结病。患者于2014年12月12日开始予醋酸泼尼松20 mg/d口服控制病情,同时予补钙、保护胃黏膜治疗。期间患者出现肺动脉栓塞,加用华法林抗凝治疗,但出院后未能遵医嘱监测凝血功能。2015年5月因出现黑便再次入院,经输血对症支持治疗后好转出院。2015年9月因咳嗽、气喘加剧再次入院,查血Hb 94 g/L,PLT 47×109/L,外周血涂片示中性分叶核细胞9%,淋巴细胞10%,原始细胞81%,共分类100个白细胞,可见到2个幼红细胞。2015年9月2日行骨髓穿刺,骨髓细胞学检查:原幼淋巴细胞92.5%;白血病免疫分型:CD5 36%,CD7 98%,CD13 63%,CD33 52%,CD34 94%,TDT 79%;染色体核型分析:48,XY,+add(1)(p13),add(7)(p13),+10[8]/49,idem,+21[4]/48,idem,-add(1),der(2)t(1;2)(q11;q37),+9[4]/46,XY[4]。经血液科会诊后诊断急性淋巴细胞白血病,染色体为复杂核型,但因高龄,合并肺部感染、肺栓塞,不适宜化疗,给予对症治疗后自动出院。

注:A.纵隔淋巴结肿大;B. 腹股沟淋巴结肿大
图1 胸腹部CT显示纵隔及腹股沟多发淋巴结肿大

  IgG4相关性疾病(immunoglobulin G4-related disease,IgG4-RD)是一种慢性进行性进展的全身系统性免疫疾病。其临床表现复杂多样,可累及多个器官及组织[1]。发生于淋巴结的IgG4相关性淋巴结病(immunoglobulin G4-related lymphadenopathy,IgG4-RLAD)由于其临床病理特点缺乏特异性,需与多种病变鉴别[2]

IgG4在IgG中是最小的亚群,占血清总IgG的3%~6%[3]。以淋巴结及一系列结外部位出现硬化性损害伴随受累部位IgG4亚型浆细胞增多、血清IgG4水平升高以及出现自身抗体等表现为特征的系统性疾病被称为IgG4-RD。而IgG4-RD通常累及多个淋巴结,表现为局部或全身多处淋巴结无痛性肿大,被称为IgG4-RLAD[4]

IgG4-RLAD可以单独发病,也可伴发其他器官的IgG4-RD,此外在IgG4-RD病理活检时也可以检测到淋巴结受累。患者主要为老年人,以男性患者多见,可因无痛性淋巴结肿大就诊,或因发生于其他部位的 IgG4-GD症状就诊,如梗阻性黄疸、干咳、胸闷、气短、呼吸困难等。查体发现局部或全身淋巴结肿大,但多为全身系统性淋巴结肿大,如颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟区域浅表淋巴结,以及纵隔及腹腔等深部淋巴结。全身性病变的患者可伴有发热、贫血、盗汗、乏力、消瘦等临床症状[5-6]

IgG4-RLAD的病理组织学可以表现为多种组织形态,缺乏特异性,免疫组织化学IgG4及 IgG染色有助于诊断。IgG4-RLAD目前尚无统一的诊断标准,主要以IgG4 -RD制定的诊断标准作为参考:目前文献中仍将IgG4 阳性浆细胞数目与 IgG阳性浆细胞数目之比(IgG4/IgG)作为一个有效的诊断指标,而不是单纯计数高倍镜下IgG或 IgG4阳性浆细胞数目,这是由于淋巴结反应性增生时也可出现较多IgG及IgG4阳性浆细胞,但二者之比很低。文献报道的IgG4/IgG数值大小不等,常采用的诊断标准为IgG4/ IgG ≥ 40%[7-8]。发生于淋巴结的IgG4相关疾病,由于其临床病理特点缺乏特异性,需与多种病变鉴别,如Castleman病、淋巴滤泡反应性增生、炎性假瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤等[5,9-11]

多数报道IgG4-RD对糖皮质激素治疗反应良好,但仍有一些报道表明,部分患者在疾病进展过程中发展为恶性肿瘤,如唾液腺癌、胃癌、肺癌、甲状腺癌及直肠癌、淋巴瘤(如边缘区B细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤)等[12-15]。淋巴瘤诊断常与IgG4-RD同时或在IgG4-RD诊断之后,肿瘤细胞与IgG4阳性浆细胞之间可能存在联系,进而影响肿瘤的生物学行为,但是具体机制尚不明确[16]。IgG4-RD合并恶性肿瘤较为罕见,并且通过查阅国内外文献,IgG4-RLAD合并急性淋巴细胞性白血病临床更为罕见,目前国内外尚未见相关报道。本例患者高龄、且IgG4-RLAD激素治疗期间出现肺动脉栓塞,限制了化疗药物的使用,且染色体为复杂核型,预后差。

总之,淋巴结病是IgG4-RD的常见表现,但IgG4-RLAD合并急性淋巴细胞白血病临床罕见,且二者之间的关系仍不清楚,急性淋巴细胞性白血病是否发生于IgG4-RD基础之上还需进一步研究。

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(收稿日期:2017-05-22)

神经病理性疼痛对海马影响的研究进展

综 述

神经病理性疼痛对海马影响的研究进展

田润利综述 郭朝晖,李永男审校

基金项目: 黑龙江省留学归国基金(LC2012C23);黑龙江省教育厅基金资助项目(12541470);黑龙江省博士后基金(LBH-Q12027)

作者单位: 150001 哈尔滨医科大学附属第四医院神经内科

通信作者: 李永男,E-mail:yongnanli818@aliyun.com

 】 神经病理性疼痛(NP)是最常见的一种慢性疼痛,其特点为持续的自发痛、异常疼痛和痛觉过敏。神经病理性疼痛在普通人群的发病率为7%~10%,其发病机制复杂,涉及周围及中枢神经系统。患者常伴有学习、记忆障碍及焦虑、抑郁等负性情绪改变,治疗困难。海马是学习、记忆及情绪反应的中枢,越来越多证据表明海马参与神经病理性疼痛的形成与维持。文章就神经病理性疼痛时,海马所发生的微观结构、形态学的改变及功能异常等进行综述,探讨海马在神经病理性疼痛中的作用,以期为神经病理性疼痛的治疗提供新思路。

关键词】 神经病理性疼痛;海马;学习记忆障碍;情绪异常

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.025

Progress in the study of the effects of neuropathic pain on hippocampus

TIAN Runli,GUO ZhaohuiLI Yongnan.
Department of Neurology,the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China

Corresponding authorLI YongnanE-mail:yongnanli818@aliyun.com

Abstract】 Neuropathic pain (NP) is one of the most common chronic pain, characterized by persistent spontaneous pain, allodynia and hyperalgesia. The incidence of neuropathic pain in the general population is 7%-10%, and its pathogenesis is complex, involving the surrounding and central nervous system. Patients are often accompanied by learning, memory disorders, and anxiety, depression and other negative emotional changes, so the treatment is difficult. The hippocampus is the center of learning, memory, and emotional responses, and increasing evidence suggests that the hippocampus is involved in the formation and maintenance of neuropathic pain. In this paper, we reviewed the morphological and functional changes of hippocampus in neuropathic pain in order to explore the role of hippocampus in the treatment of neuropathic pain.

Keywords】 Neuropathic pain; Hippocampus; Learning memory disorders; Emotional disorder

疼痛是机体对伤害刺激的一种保护性的防御反应,但长期的疼痛会引起机体生理功能的障碍。神经病理性疼痛患者常伴有记忆障碍及焦虑、抑郁等情绪改变。随着神经影像学的发展,神经病理性疼痛可引起中枢神经系统的实质性变化已被证实[1]。fMRI研究发现痛觉的中枢广泛分布于大脑皮质及皮质下区域,这些区域被称为疼痛矩阵,包括躯体初级、次级感觉区(SI、SII)、岛叶皮质(IC)、前扣带回(ACC)、前额叶皮质(PFC)及丘脑等,不同位置和病因的神经病理性疼痛,均在此区域显示异常的功能成像[2]。海马是边缘系统的重要组成部分,参与觉醒、注意、学习、记忆、情感及感觉整合等,与上述结构联系密切。近期研究显示,慢性疼痛可导致海马的体积萎缩、细胞因子表达异常、突触长时程增强受损以及短期记忆和再认记忆的减退等[3-6]。本文就海马与神经病理性疼痛之间的联系进行综述。

1 神经病理性疼痛概述

神经病理性疼痛是最常见的一种慢性疼痛,其特点为持续的自发痛、异常疼痛和痛觉过敏,多不可治愈。据统计,神经病理性疼痛在普通人群的发病率为7%~10%[7],可严重影响患者的生活质量,甚至引起致残。目前,由于神经病理性疼痛的病因多样,且其发病机制复杂尚不明确,故诊断及治疗效果均不理想,使其成为神经科学领域的一大难题[8]

疼痛是一种多维复杂的主观感觉,其形成涉及感觉辨别、情感动机和认知评价。2011年国际疼痛学会(international association for the study of pain, IASP)将神经病理性疼痛定义为由躯体感觉系统损害或疾病所引起的疼痛[9]。由其定义可知,无论引起神经病理性疼痛的病因如何,所有的神经病理性疼痛疾病都有一个共同特点,即躯体感觉神经系统受损。躯体感觉神经系统包括外周的感受器、传入神经及与感觉信息处理相关的中枢神经系统。神经病理性疼痛的发病机制涉及整个躯体感觉系统,其涉及周围神经系统的机制包括周围神经损伤后的异常放电、交感—感觉神经耦联、神经元间交互混传诱发放电和相邻未损伤神经纤维的兴奋性增加;所涉及的中枢机制包括中枢致敏、中枢去抑制性、Aβ纤维出芽和下行易化系统的激活等[10]

疼痛相关的信息经外周感受器由周围神经传入脊髓后,在脊髓水平进行加工处理,通过内侧和外侧的疼痛通路进行传导。外侧传导通路沿脊髓外侧丘脑束上行,经丘脑外侧核群,最终投射到包括外侧丘脑核、躯体初级、次级感觉区(SI、SII)和后岛叶等的躯体感觉皮质,此通路与感觉的辨别有关;内侧传导通路经丘脑中线核群及板内核群上行(包括内侧丘脑核、前扣带回、前岛叶和额叶皮质),主要传导与痛觉相关的认知、注意和情绪。在上述传导通路中,来自外周的间接疼痛相关信息,可通过脊髓丘脑束和臂旁核通路上行,激活海马参与感觉整合;而来自脊神经的疼痛相关信息则直接传入海马皮质,与外周热刺激反应有关。海马与臂旁核、丘脑之间通过复杂的神经网络相连,这种联系可以使海马能够接收疼痛相关信息的传入,并对疼痛相关信息进行处理,然后激活疼痛传导的下行路径,调节疼痛所引起的机体反应[11]

神经病理性疼痛的发病是多因素相互促进的复杂过程,除了上述单纯感觉的传导,它还包含着情感、认知等更高极的大脑功能,而这些更高级脑功能的参与可导致记忆障碍和焦虑、抑郁等情绪改变,其中更详细的细胞分子机制有待于进一步研究。

2 神经病理性疼痛对海马的影响

2.1 海马微观结构及形态的改变 海马结构是边缘系统的重要组成部分,由海马体、齿状回、下托和海马旁回4部分组成。海马体是海马结构的主体,由CA3、CA2和CA1区组成,与学习、记忆、情感及感觉整合等高级神经活动有关。海马神经元及突触的结构和功能的完整,是其发挥正常生理功能的前提,海马功能异常必然有其物质及形态学改变的基础。

2.1.1 海马微观结构的改变: 下丘脑—肾上腺—垂体轴(HPA)是神经内分泌系统的重要部分,通过调控去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇(糖皮质激素)的分泌参与机体的应激反应。持续的疼痛状态是一种慢性应激反应,神经病理性疼痛患者多有HPA轴损害,如HPA轴激活—糖皮质激素分泌过量,糖皮质激素受体敏感性降低—负反馈机制受损等[12]。糖皮质激素的受体包括盐皮质激素受体(MR)和糖皮质激素受体(GR)2种。海马区域的MR和GR明显多于大脑其他区域,因此在HPA轴的负反馈调控中发挥着更为关键的作用[13]。慢性压迫性损伤(CCI)模型所引起的神经性疼痛导致海马GR mRNA表达降低,进一步证实疼痛所引起的海马改变可能与HPA轴负反馈系统损伤有关[14]。动物实验表明,糖皮质激素的水平增高所造成的神经元树突损伤,在海马区域尤为明显,主要为海马CA3区锥体细胞树突萎缩。通过药物治疗降低糖皮质激素水平的患者,其海马体积明显大于高糖皮质激素水平患者而更接近于正常人[15]

神经病理性疼痛时,HPA轴和兴奋性氨基酸在海马的结构性重构中起重要作用。应激状态下所产生的兴奋性氨基酸可引起CA3区椎体神经元重塑,而其受体NMDA和AMPA的激活可导致海马长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)改变,阻滞NMDA受体可避免应激引起的CA3区萎缩[16]。谷氨酸是大脑主要的兴奋性神经递质,HPA轴激活后,增多的糖皮质激素可使海马谷氨酸的释放增加,过多的谷氨酸激活会引起组织水肿和退化,类似于糖皮质激素过量的效应。福尔马林诱发的疼痛可通过向背侧海马或齿状回微注射谷氨酸受体拮抗剂缓解。

神经病理性疼痛多伴有抑郁症状,根据经典的单胺理论,抑郁是由中枢神经系统中去甲肾上腺素(NE)和(或)5-羟色胺(5-HT)的浓度失衡所引起的。长期的应激导致糖皮质激素诱导海马突触后5-HT受体下调,中枢5-HT受体耗竭和脑干突触5-HT受体上调[16]。将NE注入腹侧海马可引起动物对侧肢体的疼痛刺激反应增强,而将5-HT注入腹侧海马可引起动物对侧肢体的疼痛刺激反应减弱。实验表明,在神经病理性疼痛的发展过程中,海马抑制NE释放并通过增强肾上腺素能受体α2-AR活性使NE浓度维持在较低水平。

疼痛的神经肽SP受体神经激肽1受体(NK-1R)和神经营养因子(BDNF)广泛存在于齿状回核和颗粒层及海马CA1、CA3区锥体细胞。NK-1R和BDNF与中枢神经元可塑性有关,特别是调节应激诱发的海马可塑性改变[17-18]。SP和NK-1R可调节HPA轴的生理功能,在病情急性期,SP可抑制HPA轴活动。SP还具有刺激轴突生长的神经营养作用,而BDNF则是海马最主要的神经营养因子,与调节海马神经元的生发有关。BDNF可以通过神经传导物质比如谷氨酸、氨基丁酸、5-羟色胺、NE、乙酰胆碱、激素等,参与神经中枢的可塑性调节。疼痛诱导海马NK-1R和BDNF表达下调,使神经元生发受阻。

海马神经元的生发与学习记忆有关,而神经元的减少与抑郁、焦虑、压力和恐惧有关[19-21]。神经病理性疼痛时,实验动物海马神经元生发减少、突触可塑性降低,某些在神经病理性疼痛的形成和维持过程中发挥重要作用的细胞因子发生改变,如核因子-κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、IL-1β等[4,22-24]。NF-κB是一种早期转录因子,参与调控免疫反应和炎性反应相关的许多因子,如TNF-α、IL-1β、IL-6、趋化因子、黏附分子等[25]。NF-κB与海马内的突触重塑及学习记忆有关,是焦虑、抑郁、恐惧等治疗的靶点[26-29]。神经病理性疼痛时,海马内NF-κB、TNF-α、IL-1β等明显增多。动物实验表明,提高大鼠海马TNF-α水平,可引起大鼠持续性的疼痛症状[30],降低大鼠海马TNF-α水平,大鼠疼痛症状改善,说明海马TNF-α的水平对实验动物的痛阈有直接影响[24]。研究还发现,TNF-α、IL-1β上调可抑制神经元的生发,造成海马神经元减少,引起实验动物记忆下降[4]。由此推测,海马结构在神经病理性疼痛时,可能通过调控疼痛相关因子的表达、突触重塑及神经元活性,来参与神经病理性疼痛的调节。

2.1.2 海马形态的改变: Zimmerman等[3]通过磁共振平扫和磁共振波谱分析,对急性、短期和慢性疼痛的患者进行海马体积测量,结果显示慢性疼痛患者的海马体积明显缩小。Mutso等[22]对健康人群及3种慢性疼痛患者的海马进行影像学检查,以此来验证海马体积的萎缩是否与慢性疼痛的种类有关,测量结果显示,3种慢性疼痛患者的海马体积均较正常组小,且3种慢性疼痛所引起的海马体积缩小无明显差异。这说明慢性疼痛会引起海马体积萎缩,而这种萎缩可能与上述所提到的神经元生长减少及丢失有关。

2.2 海马功能异常

2.2.1 记忆障碍: 神经病理性疼痛患者通常有学习、记忆障碍。关于记忆障碍的机制,Eccleston[31]提出,注意力是一个有限统一的资源,与记忆形成密切相关,当疼痛的感觉争夺有限的注意力时,涉及信息加工整合的记忆形成就受到了影响。因此,疼痛造成的注意力转移会导致记忆障碍。对此,Hart等[32]提出了另一个理论,在慢性疼痛条件下产生的化学物质可能会影响神经电路的功能,导致注意力和记忆力的损伤。因此,记忆障碍可能是源于未知的其他改变。

近期,Ren等[33]研究证实,神经病理性疼痛所造成的学习记忆障碍与海马功能紊乱有关,如突触长时程增强受损、CA3-CA1区突触易化增强、CA1区突触前小体减少及TNF-α表达增加(损伤突触重塑及记忆形成)等。其中,长时程增强是突触传递功能可塑性的重要表现形式,包括突触发育、形态和传递的可塑性,是检验学习和记忆相关突触功能的主要模型[34]。长时程增强受损与学习记忆障碍直接相关。神经病理性疼痛所引起的海马神经元及突触的损伤,可能是长时程增强损伤的重要病理基础。

2.2.2 情绪改变: 抑郁和慢性疼痛都会导致患者的生活质量和社会能力下降,严重者甚至可导致患者残疾,丧失生活自理能力。神经病理性疼痛患者通常伴有焦虑、抑郁等负性情绪改变,焦虑、抑郁会引起疼痛加剧,而疼痛又会促进焦虑、抑郁的病情进展,从而形成一个恶性循环,为临床的治疗工作带来困难。

神经病理性疼痛可引起海马的分子生物学改变,如上文提到过的TNF-α,它的变化与实验动物的痛阈呈负相关[24]。研究发现,抑郁状态也会导致海马发生相似分子生物学改变[16]。神经病理性疼痛时,海马的这些特定物质变化可以直接导致抑郁状态的发生或加重。据此,是否可以假设,海马对疼痛和抑郁有着相似或相同的调节路径,需要更详尽的分子生物学实验对此进行验证。

3 神经病理性疼痛治疗

神经病理性疼痛治疗困难,临床上只有40%~60%的患者可通过治疗获得暂时缓解[35]。疼痛治疗的主要目标是避免或减少慢性疼痛患者的功能性残疾,并通过最小化躯体和情感障碍来防止中枢敏化的发展。

3.1 抗抑郁药 目前大多数抗抑郁药物都是针对单胺通路的,提高大脑内NE和5-HT水平。常用的一线药物有双羟色胺—去甲肾上腺素再吸收抑制剂(如度洛西汀、文拉法辛、米那普仑)和三环抗抑郁药(如阿米替林、去甲替林和去甲丙咪嗪)[36]。抗抑郁药物能够预防和逆转由慢性疼痛和抑郁所引起的海马改变,其机制涉及促进神经元生发、血管生成及防止海马体积萎缩。再吸收抑制剂不仅可以提高NE及5-HT的水平,还可以增加利于神经元生发存活的BDNF及其受体trkB的表达。5-羟色胺再摄取抑制剂噻奈普汀可抑制应激所造成的海马CA3区树突萎缩。三环类抗抑郁药还可以增加海马单胺释放从而缓解慢性疼痛和抑郁的症状。氟西汀通过抑制促炎细胞因子的产生减轻慢性疼痛[16]

抗抑郁药噻奈普汀和氟西汀还可调节HPA轴。噻奈普汀可逆转由GR功能障碍引起的HPA轴激活,并防止和逆转海马神经元的结构重构[16]。慢性抗抑郁治疗可降低促肾上腺皮质激素释放激素的浓度、增加MR和GR的表达及恢复糖皮质激素介导抑制免疫系统。

3.2 抗TNF药物 临床前和临床研究均显示阻断TNF可减轻疼痛和抑郁症状。显微镜下对大鼠海马进行TNF-α注射,可引起大鼠持续性的疼痛症状[30]。对神经病理性疼痛大鼠海马进行TNF siRNA纳米注射后,海马内TNF-α水平下降,疼痛症状缓解[24]。临床上将TNF受体2拮抗剂依那西普通过脊髓外膜给药应用于慢性疼痛患者后,该组患者疼痛症状和认知障碍均好转[37];而将英夫利昔(单克隆抗TNF抗体)通过静脉注射应用于临床治疗后,部分患者疼痛症状无明显改善[38]。说明TNF虽是疼痛和抑郁的关键因素,但其给药途径至关重要,局部针对性降低TNF的浓度其效果明显优于全身系统治疗。

3.3 提高BDNF水平 研究显示神经病理性疼痛动物海马BDNF表达减少。应用BDNF合成的激动剂4-甲氧苯酚可通过诱导大脑BDNF表达增多而发挥抗抑郁及镇痛作用[39]

3.4 电针刺激治疗 电针刺激神经病理性疼痛大鼠的足三里穴和阳陵泉穴后,大鼠的机械痛阈较未治疗组明显提高,对其海马进行蛋白分析,结果显示这些明显改变的蛋白涉及新陈代谢、生理活动及细胞生成等,推测电针刺激的治疗机制可能是通过调节海马蛋白质、氨基酸代谢以及MAPK信号通路的激活而产生的镇痛效应[40]。Wang等[41]进一步研究发现,电针刺激可调控慢性压迫性坐骨神经损伤(CCI)大鼠海马CA1区疼痛兴奋性及抑制性神经元的电活动,通过胞外调节激酶信号通路产生镇痛作用。

3.5 其他 抗惊厥药物卡马西平和奥沙匹嗪常用来治疗三叉神经痛。阿片类药物虽不是神经病理性疼痛治疗的一线药物,但是可有效地缓解疼痛,尤其是美沙酮和凯托米酮,除了作为μ-opioid受体激动剂外,还具有NMDA拮抗剂性能。米诺环素可通过抑制小胶质细胞激活,而达到缓解各种神经病理性疼痛症状的效果,而且临床前研究表明,这种干预越早,治疗效果越好[42]

综上所述,神经病理性疼痛的发病机制复杂,是多种因素相互作用的结果。长期以来,由于其发病机制不明确,而严重的影响了诊断及治疗效果。目前,越来越多的证据表明,海马参与神经病理性疼痛的形成和维持。长时间的疼痛刺激可导致海马的形态、结构、代谢及功能的异常,通过调控海马疼痛相关因子的表达水平,可以改善神经病理性疼痛症状,为神经病理性疼痛的治疗提供了新的方法和思路。

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(收稿日期:2017-04-10)

内皮细胞与腹主动脉瘤发病机制的研究进展

综 述

内皮细胞与腹主动脉瘤发病机制的研究进展

孙静媛综述 高凌审校

基金项目: 国家自然科学基金资助项目(81571376)

作者单位: 430060 武汉大学人民医院内分泌科

通信作者: 高凌,E-mail:linggao@whu.edu.cn

 】 既往认为腹主动脉瘤(AAA)仅仅是由于动脉中膜的缺陷所导致,动脉细胞外基质降解、平滑肌细胞的凋亡、氧化应激和炎性反应导致主动脉壁受损。但是近年来研究发现血管内皮也直接或者间接参与了AAA病变,一方面内皮细胞可以分泌多种物质调节血管壁中其他细胞功能,如平滑肌细胞、白细胞等,另一方面内皮细胞功能紊乱以及异常血流对内皮细胞的影响与动脉瘤中膜病变也有一定联系,这些因素共同促进了AAA的形成。对内皮细胞的研究可以为进一步揭示老年性AAA发病机制并为AAA的药物治疗提供新的方向。文章对内皮细胞在AAA发病机制中的作用进行综述。

关键词】 腹主动脉瘤;内皮细胞;血流动力学

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.026

Research progress on endothelial cells and abdominal aortic aneurysm

SUN JingyuanGAO Ling.
Department of EndocrinologyRenmin Hospital of Wuhan UniversityWuhan 430060, China

Corresponding authorGAO LingE-maillinggao@whu.edu.cn

Abstract】 Abdominal aortic aneurysm (AAA) has been thought to be caused by defects in the middle layer of the arteries, such as extracellular matrix degradation, apoptosis of the smooth muscle cells, oxidative stress and inflammatory response, resulting in impaired aortic wall. But recent studies have found that vascular endothelial is directly or indirectly involved in AAA lesions, on the hand endothelial cells can secrete a variety of other cell function regulation of vascular wall material, such as smooth muscle cells, white blood cells, on the other hand, endothelial dysfunction and abnormal blood effects on endothelial cells and aneurysm membrane lesions also have certain contact, these factors contributed to the formation of AAA. The study of endothelial cells can further reveal the pathogenesis of senile AAA and provide new directions for the treatment of AAA.

Keywords】 Abdominal aortic aneurysm;Endothelial cells; Hemodynamics

动脉瘤是指动脉壁永久不可逆性呈瘤样扩张或膨出,可以发生在动脉系统任何部位,颅内动脉瘤、颈动脉瘤、四肢动脉瘤、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤(AAA)等。其中AAA是发生在主动脉常见的一种动脉瘤,随着人口老龄化其发病率也在增长,其最严重的后果为瘤体破裂,一旦破裂大多数患者未到达医院治疗就已经死亡,即使破裂后紧急修复手术病死率也很高,瘤体破裂后患者病死率高达90%。

血管内皮与心血管疾病的发生和发展都有密切的关系,许多心血管疾病早期就存在内皮功能异常的表现[1]。在各种内外因素作用下内皮细胞中合成和释放的多种血管活性物质和细胞因子之间的平衡被打破后其主要表现为:血管收缩异常、张力增加;凝血活性增强和血栓形成;动脉中膜平滑肌增殖等[2]。近几年研究发现除动脉中膜的病变外,AAA的发生与内皮细胞功能改变也密切相关。流行病学调查发现,AAA与内皮功能紊乱有着相似的危险因素[3-4]。AAA多发生于老年男性,老年人血管存在退行性变并且内皮细胞正常功能也发生改变。AAA患者相对于正常老年人动脉瘤区域普遍存在动脉粥样硬化和血栓等内皮功能紊乱的表现。本文主要是对内皮细胞在AAA形成中的作用和目前相关的内科辅助治疗的最新研究进展进行综述,以进一步探讨AAA发病机制和治疗方法。

1 内皮细胞与动脉中膜的蛋白降解

主动脉瘤病变处常见病理改变为中膜弹性纤维断裂、胶原纤维降解、平滑肌细胞减少,动脉壁因而变薄失去弹性而后不能耐受血流冲击血管壁向外膨出形成动脉瘤。主动脉壁由内膜、中膜和外膜构成,中膜主要由大量胶原纤维、弹性纤维和平滑肌细胞构成。弹性和胶原蛋白以及蛋白多糖、糖蛋白共同构成细胞外基质(extracellular matrix,ECM),动脉瘤的主动脉壁内ECM代谢平衡被破坏。ECM中弹性纤维和胶原纤维是决定主动脉壁机械强度的主要因素,其弹性主要取决于弹性纤维,而胶原纤维具有高度抗张能力,是决定动脉壁韧性的主要成分。动脉壁中弹性纤维和胶原纤维的降解是由于血管壁中平滑肌细胞、成纤维细胞以及浸润的淋巴巨噬细胞分泌的蛋白酶造成的,主要是基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)。目前已知至少有23种MMPs,其中参与AAA形成的主要是MMP-2和MMP-9[5-6]。此外参与细胞外基质降解的蛋白酶还有半胱氨酸蛋白水解酶家族中的组织蛋白酶K、L、S[7],丝氨酸蛋白酶以及纤溶酶等。研究发现,腹主动脉瘤的内皮细胞中多种组织蛋白酶表达水平增多[8-10]。组织蛋白酶可由内皮细胞分泌是另一种可以水解基质蛋白的酶类,可以破坏血管壁的弹性纤维和胶原纤维,参与AAA形成。

2 内皮与动脉中膜的氧化应激

AAA病变部位的动脉壁中膜和外膜中有炎性细胞的浸润及炎性介质表达增多,炎性反应在腹主动脉瘤形成过程中起着十分重要作用,氧化应激可以促进炎性因子表达和炎性细胞浸润,而炎性反应产物能够进一步促进活性氧(reactive oxygen species, ROS)的产生,炎性反应和氧化应激之间促进作用加重对动脉组织的损伤。氧化应激产物可以损伤动脉壁参与AAA发生、发展等病理生理改变。 氧化应激从多个途径破坏动脉组织从而促进AAA形成和发展,ROS会诱导iNOS表达增多,产生过量NO与反应生成OONO-促进氧化损伤,并且会使内皮一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase, eNOS )脱偶联使其不再合成NO而成为氧自由基来源[11],从而降低NO生物活性,所以ROS水平升高参与了内皮功能紊乱和心血管疾病的发展。ROS产生存在时间性和空间性,当机体某一部位产生ROS后,这些ROS会进一步促进其他部位产生更多ROS,从而扩大氧化应激效应,而内皮参与到这一环节。肺微血管内皮细胞中还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶激活后细胞外的水平升高,然后细胞外O2-可以跨膜转运到细胞内,引起线粒体来源增多[12]

动脉中膜和外膜的炎性反应和氧化应激与内皮细胞功能的改变有一定关系。内皮细胞中ROS增加可以作用于平滑肌细胞,进而激活平滑肌中的氧化应激反应,其中亲环素A(cyclophilin A,CypA)可以作用于中间分子。CypA是一种氧化应激诱导的分泌因子,ROS可刺激CypA分泌,进一步加重动脉壁的氧化应激和炎性反应, CypA和AngⅡ协同作用可以共同升高细胞内ROS水平。平滑肌细胞中CypA缺失后AngⅡ刺激平滑肌细胞分泌炎性细胞因子比如单核细胞趋化因子-1 (monocyte chemotactic factor-1, MCP-1)、白介素-6(interleukin,IL-6)、趋化因子-5(C-C motif ligand 5,CCL5),这些因子分泌被阻断,CypA缺失后巨噬细胞的分化和活性受到了影响从而抑制了AAA形成[13-14]。内皮细胞也可分泌CypA,研究[15]发现,AngⅡ作用下内皮细胞和VSMCs中ROS水平均升高,CypA分泌增加,但是特异性的敲除内皮细胞中的CypA基因后,AngⅡ无法使VSMCs中ROS水平升高。AngⅡ刺激VSMCs分泌的炎性细胞因子MCP-1、IL-6和趋化因子的分泌也被阻断[13]。内皮细胞受到ROS刺激后通过分泌CypA会增加VSMCs中Erk1/2磷酸化水平,进而平滑肌中ROS水平升高,而且内皮中的氧化应激的发生可以在平滑肌变化和炎性细胞浸润之前,内皮细胞中的改变可以影响VSMCs分泌CypA,细胞外CypA会引起平滑肌细胞迁移增殖,内皮黏附分子表达增多,介导炎性细胞趋化作用[16]

3 血流动力学对内皮的影响

血管内有不同血流形式比如层流切应(unidirectional laminar shear stress, LSS)和湍流切应力(oscillatory shear stress, OSS),对内皮细胞产生不同影响。研究发现,血流动力学对AAA形成有一定的关联。AAA常发生于返流、低壁面切应力和血流紊乱的区域,而层流剪切力相对较高时可以降低动脉瘤的发展[17]。血流可以从以下几个方面影响内皮:(1)血流动力可以通过影响内皮细胞来调节ROS的产生,在不同切应力下不同的NOX亚基在氧化应激反应时介导了不同作用。实验发现[18],SiRNA干扰p47phox内皮细胞在OSS状态下其或者NO水平不受影响,但是可以显著降低LSS状态下NO水平,然而,SiRNA干扰NOXO1后却不影响LSS状态下或者NO水平,而是显著降低OSS状态下升高NO。(2)实验发现切应力可以调节eNOS表达,切应力在8.4 dyne/cm2以上时,eNOS表达升高[19]。(3)除此之外血流动力学及切应力会影响内皮细胞的其他诸多种生理功能,例如可以调节细胞黏附因子ICAM-1和VCAM-1的表达,炎性反应部位单核细胞浸润、黏附和迁移,调控平滑肌增殖和迁移,释放内皮素调节血管张力[20]。(4)血管切应力的改变还影响组织蛋白酶的表达,内皮细胞在层流作用下组织蛋白酶K表达和活性比层流作用下显著降低[7,21]。组织蛋白酶是另一种可以水解基质蛋白的酶类,可以破坏血管壁的弹性纤维和胶原纤维参与AAA形成。血流的切应力可以调节炎性细胞浸润和炎性因子释放等炎性反应,炎性因子进而激活内皮细胞内组织蛋白酶的表达[22]

4 内皮功能紊乱与AAA

内皮功能紊乱是造成众多心脑血管疾病的共同病理基础,NO生物利用率降低和ROS生成是重要原因,eNOS通过合成NO协助调节血管各种生理功能。eNOS持续表达于动脉的内皮细胞中,能够合成NO协助调节血管功能,但是当eNOS脱偶联后成为血管壁内来源之一,造成NO生物利用度降低并加重氧化应激。NOS酶内结构的改变使蛋白酶的氧化结构域与还原结构域解耦联,这一改变使NOS不能合成NO,其产物变为降低了NO生物利用率,而NADPH氧化酶产生的可以与NO作用生成ONOO-,ONOO-氧化作用强于进一步加重eNOS解偶联而产生更多的ROS[22]。eNOS缺乏可以促进动脉瘤的发生,Kuhlencordt等[23]发现apoE/eNOS基因双敲除的小鼠与apoE敲除的小鼠相比前者发生主动脉瘤和动脉粥样硬化斑块的比例是增加的。另外,小窝蛋白(caveolin-1,Cav-1)与eNOS结合后能抑制其产生NO功能,Sharma等[24]发现,抑制eNOS与Cav-1的结合可以升高NO,降低VCAM-1和抑制了氧化应激水平以及改善内皮功能紊乱,所以调节eNOS表达对于心血管保护以及心血管疾病的干预有重要意义。但是当机体发生氧化应激时产生的ROS通过跟NO、eNOS辅助因子四氢生物碟呤(BH4)反应,或者直接改变eNOS结构,从而造成eNOS脱偶联,此时NOS把来自NADPH的电子传递给O2,最终不再生成NO而产生大量与NO作用生成的ONOO-其氧化作用强于会进一步加重eNOS脱偶联而产生更多的ROS。

5 药物治疗

目前, AAA治疗主要依赖于手术,但内科药物治疗可以作为AAA外科手术的辅助治疗,针对动脉瘤病因有多种抗炎、抗氧化、改变血流动力学和抑制MMPs药物正在研究中,以期望达到延缓瘤体增长速度,降低瘤体破裂风险,改善预后,降低病死率等的目标[25]。患者动脉瘤进展相对较慢的原因是否与内皮保护药物有关还需进一步研究证实。目前,使用药物治疗AAA的研究中对内皮也具有一定保护作用。(1)抗氧化剂,动脉壁氧化反应和ROS产物增多是发生AAA关键环节,通过调节氧化应激可以作为靶点来治疗AAA延缓其进展,例如抑制eNOS脱偶联药物叶酸,提高超氧化物歧化酶SOD作用药物,采用维生素类来清除ROS产物等[26-28]。(2)羟甲基戊二酰-辅酶A还原酶抑制剂,即他汀类药物,实验发现除降脂作用外他汀类药物可以通过抗氧化和抗炎作用降低ROS产物的水平限制AAA进展[29-30]。(3)β受体拮抗剂,早期动物实验发现β受体拮抗剂可以通过影响血流动力学阻止动脉瘤生长和破裂,对延缓AAA扩张有益,但是近些年临床研究并没有发现β受体拮抗剂可以延缓瘤体增长速度,对动脉瘤破裂率和患者预后也没有明显影响[31]。(4) RAS抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂和AT1受体抑制剂可以延缓动脉扩张速度,降低AAA 破裂的风险。内皮内AT1受体缺陷后小鼠会抑制动脉瘤的形成[32],这两类药物对于血管内皮功能改善有一定作用。目前,没有某种药物在临床实验中对AAA治疗有确切统一的效果,因此,发现新的安全有效药物作为外科治疗的补充有着非常重要的意义,药物治疗方面尚需要发现新的有效药物和高质量临床实验对其疗效进行验证。

6  

AAA是一个潜在致命的心血管疾病,而且在年龄较大的人群中越来越常见,其病理改变是多因素共同作用的结果。目前对 AAA 治疗药物和预防措施的缺乏主要是由于对该疾病的病理和分子学机制的了解不够,从细胞、分子水平进一步的揭示腹主动脉瘤的病因和发病机制,将来有望利用药物、基因等治疗手段来阻止腹主动脉瘤的发生与发展。

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(收稿日期:2017-06-20)

左卡尼汀在生殖医学中的应用研究进展

综 述

左卡尼汀在生殖医学中的应用研究进展

马婧,张丽,韩瑞钰综述 王树松审校

基金项目: 河北省重点研发计划项目国际科技合作专项(163977122D)

作者单位: 050071 石家庄,河北省计划生育科学技术研究院(河北省生殖医学中心)/国家卫生计生委计划生育与优生重点实验室

通信作者: 王树松,E-mail:wshsong@sina.com

 】 左卡尼汀作为一种抗氧化剂,能有效清除自由基、降低脂质过氧化、阻断氧自由基导致的细胞凋亡,在维持膜的稳定中具有保护作用。左卡尼汀不仅能在临床上应用于神经、心血管、泌尿等系统疾病,更在人类生殖方面有着重要的作用,可提高不孕不育患者的临床疗效。文章对左卡尼汀在生殖医学中的应用现状进行综述,为其更好地在生殖医学中的应用提供依据。

关键词】 左卡尼汀;不孕不育;生殖医学;应用

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.027

Application of L-carnitine in reproductive medicine

MA JingZHANG LiHAN RuiyuWANG Shusong.
Hebei Research Institute for Family PlanningShijiazhuang 050071, China

Corresponding authorWANG ShusongE-mailwshsong@sina.com

Abstract】 L-carnitine, as an antioxidant, can effectively scavenge free radicals, reduce lipid peroxidation, block oxygen free radical induced apoptosis, and maintain protective effect in maintaining membrane stability. L-carnitine can not only be used clinically in the nervous system, cardiovascular, urinary and other systemic diseases, but also in human reproduction has an important role in improving the clinical efficacy of infertility patients. This article reviews the application status of L-carnitine in reproductive medicine and provides the basis for the study and uses this drug in reproductive medicine.

Keywords】 L-carnitine; Infertility; Reproductive medicine; Application

左卡尼汀(L-carnitine,LC)即左旋肉碱,又或维生素BT,作为一种抗氧化剂,能有效清除自由基、降低脂质过氧化、阻断氧自由基导致的细胞凋亡,在维持膜的稳定中具有保护作用。近年来不仅能在临床上应用于神经、心血管、泌尿等系统疾病,更在男性不育症治疗中得到了很好的疗效。本文对左卡尼汀在生殖医学中的应用进展综述如下。

1 左卡尼汀的生物学作用

左卡尼汀是一种水溶性小、高极性的季胺,化学名称为L-β羟-γ-三甲氨基丁酸。人类在肝脏和肾脏内以赖氨酸和甲硫氨酸为底物,在醛缩酶、醛氧化酶的作用下转化成γ-丁基甜菜碱,再经羟化酶转化为LC,合成过程需要维生素B6、烟酸、维生素C等的协同作用。存在于人体组织中的LC主要是外源性的,人体内来自食物占75%,剩余25%由肝脏、肾脏合成。左卡尼汀主要位于心肌、骨骼肌和附睾等线粒体密度较大的组织的线粒体内膜上。肉毒碱分为左旋(L-)、右旋(D-)和消旋(DL)型3种光学异构体形式,其中只有左卡尼汀具有生理活性作用,右旋和外消旋化肉毒碱会阻碍细胞的脂肪代谢,竞争性抑制肉碱乙酰转移酶和肉碱脂肪酰转移酶的活性,阻碍细胞的脂肪代谢,对人体的营养有害。

左卡尼汀是线粒体膜上活化脂肪酸的惟一载体,携带、转运活化的长链脂肪酸透过线粒体膜进入线粒体内参与脂肪酸β-氧化和三羧酸循环反应,增强细胞能量的产生[1]。由于LC可促进脂肪酸的氧化,可为精子的成熟、运动提供能量。精液中LC含量与精子密度、精子活力及存活率存在着正相关。精子首先在附睾腔内与大量的肉碱接触,具备进行性运动的能力。左卡尼汀通过刺激Sertoli细胞的葡萄糖摄取,间接影响睾丸中精子的成熟。左卡尼汀作为抗氧化物可以消除体内的各种自由基,保护细胞的形态和生理功能,保护生物膜免受氧化损伤[2]

2 左卡尼汀在男性生殖道中的分布

在男性或雄性的生殖道中,左卡尼汀以游离态和乙酰化形式、高浓度地积聚于附睾中。一般来说,男性生殖道包含几个保持体内最高游离肉碱浓度的隔室:附睾组织、精液等离子体和精子。在哺乳动物中,精液中游离肉毒碱的起源主要是附睾。附睾本身不具有合成功能,但主动地通过上皮细胞转运到附睾血浆中[1]。该过程是逆浓度梯度的主动摄取,可使附睾局部浓度达到血液浓度的1 000倍。附睾内的浓度从附睾头向尾部开始逐渐增加,到达附睾尾部浓度最高。附睾内精子细胞的成熟与左卡尼汀的浓度增加紧密相关,进而获能,表明其在能量代谢和精子成熟中的关键作用[2]。但附睾尾部高浓度环境抑制了成熟精子的过度运动,使精子处于相对静息的状态,有利于精子在附睾的富集和储存。研究显示,精子产生活性过程可能由位于睾丸中的特定肉碱/有机阳离子转运蛋白(OCTN)介导,特别是在人或者大鼠的生精小管和支持细胞的管腔上皮中[3]。高亲和力Na+驱动的有机阳离子转运蛋白OCTN2被证明将LC输送到附睾上皮的细胞中[4]。人类肉碱转运蛋白CT2(SLC22A16)以不依赖钠的方式转运具有高亲和力,左卡尼汀将通过被动扩散积累在精子内。

左卡尼汀在膜完整性保存,线粒体功能和凋亡抑制中起重要作用[5]。左卡尼汀抗细胞凋亡的作用,可以通过FAS-FAS配体和Caspase 3、7和8介导的程序性细胞凋亡的抑制来解释[6]。在男性生殖系统中,凋亡过程可以自发发生或被几种因素诱导。Kanter等[7]报道在睾丸照射同时施用左卡尼汀的大鼠中精子形态异常的发生率显著降低,减少生殖细胞凋亡。临床研究在男性生殖系统的水平上证实了这种抗细胞凋亡作用,从而导致精子参数的改善[8]。左卡尼汀还可以减少不同细胞和细胞器中的细胞凋亡[9]

3 左卡尼汀在生殖方面的研究

3.1 左卡尼汀与女性生殖 Moawad等[10]对小鼠研究发现,在GV期卵母细胞玻璃化冷冻及其随后的体外培养成熟(in vitro maturation,IVM)期间,补充LC改善了核成熟以及MII卵母细胞中减数分裂纺锤体组装和线粒体分布。长期喂养小鼠硫辛酸和乙酰肉碱,卵母细胞的数量和质量也有所增加[11]。尹娜[12]研究发现,水牛卵母细胞体外成熟液中添加LC,能显著提高卵母细胞第一极体排出率,卵母细胞周围的卵丘细胞中卵丘扩展相关基因ptx3、has2的表达量显著高于对照组。

左卡尼汀具有提高卵泡中颗粒细胞的抗氧化应激能力。孙惟佳等[13]将卵泡颗粒细胞在添加不同浓度LC体外培养液中进行体外培养后发现,活性氧自由基(ROS)含量随LC浓度升高而减少;而膜电位水平随LC浓度升高而升高。苗卉等[14]研究左卡尼汀对玻璃化冷冻小鼠卵母细胞的影响发现,高剂量左卡尼汀可明显改善玻璃化冷冻卵母细胞的存活率,主要由于左卡尼汀在玻璃化冷冻卵母细胞中呈剂量依赖性地增加还原型谷胱甘肽(GSH)含量、降低ROS水平。因此他们认为左卡尼汀通过抗氧化作用改善玻璃化冷冻小鼠卵母细胞的结局。

3.2 左卡尼汀与男性生殖 精子由睾丸产生,但睾丸内精子尚不成熟。精子需要在附睾中停留2周左右,在雄激素和左卡尼汀的作用下,获得获能和受精能力。人类附睾通过特异性载体主动转运并蓄积左卡尼汀,其浓度在附睾内从头到尾逐渐增加。当LC含量不足时,影响附睾内的能量供应,导致精子成熟障碍。

LC影响精子的机制:(1)LC为精子的运动和成熟提供能量,对精子质量有直接影响。(2)多聚脂肪酸被发现存在于精子膜中,对ROS的变化敏感度较高。LC保护精子细胞膜免受攻击。(3)保护精子DNA的完整性,减少精子DNA碎片的产生。(4)当附睾液中存在高浓度的肉毒碱时,使产生多余的能量储存起来,对维持精子具有强烈的活动力,对受精能力具有重要作用。

精子冷冻保存为辅助生殖和男性生育力保存提供了可能。但精子冷冻过程中,胞内冰晶形成及活性氧的氧化损伤精子细胞膜,影响精子解冻后的存活率、受精率及妊娠结局。同时,在冷冻过程中可能造成精子DNA完整性甚至染色体损伤。因此,改良冷冻保护剂的成分,如何有效减轻精子冷冻过程中氧化损伤,对于提高解冻精子效率具有重要价值。有研究采用左卡尼汀提高精子冷冻复苏后的质量。大量的研究已经显示,体外加入L-肉碱可以提高精子生存力和活力[15-17]。添加肉碱后,精子相关特异性基因表达上调,增加了精子的活力[18]。邹宇洁等[19]研究认为,7.5 mmol/L乙酰左卡尼汀的冷冻保护剂可以提高人类精液的冻存效果,而过高的左卡尼汀浓度不能进一步改善冷冻结局。Banihani等[20]研究也证实,低剂量左卡尼汀显著增加人精子的活力,高剂量对精子有毒性并显着降低精子活力。

4 左卡尼汀与辅助生殖

4.1 左卡尼汀对胚胎的影响 正常生理条件下,胚胎发育的环境中氧化和抗氧化处于平衡状态;但当胚胎在体外培养发育时,一方面体外培养环境进一步诱发氧化应激,另一方面细胞氧化代谢产物得不到及时清除,导致ROS蓄积,对卵母细胞和胚胎的发育产生毒性作用。Lee等[21]对174个体外受精(IVF)/卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI)周期的466份卵泡液进行研究发现,ICSI周期卵泡液升高的活性氧自由基(ROS)与受精后第3天胚胎质量差相关。发育与培养环境中氧气浓度是影响胚胎质量的重要因素。Forristal等[22]研究发现,低氧环境更利于维持人类胚胎干细胞的增殖和多能性。因此,通过在低氧环境中胚胎培养或在培养液中加入自由基清除剂,有望获得更高的辅助生殖成功率。

4.2 提高人类辅助生殖技术(ART)妊娠率 Várnagy等[16]测定体外受精联合胚胎移植技术(IVF)44例患者和18例健康女性的血清和滤泡液(FF)中游离肉碱(FC)和20种主要酰基肉碱(AC)含量发现,IVF患者血清FC和AC水平与健康对照组妇性相当,卵泡液中FC和短链AC浓度与血清相似,但是中链和长链AC酯的含量明显降低。卵母细胞数>9和/或胚胎数>6的患者与<9和/或<6患者相比,总肉碱、FC和AC水平显著降低。作者认为,在生殖潜力更好的IVF患者中,肉碱/AC途径似乎被上调,这可能导致肉碱消耗过多和肉碱池的相对消耗。因此,肉碱补充可能使IVF患者受益。黄映琴等[17]对初次行IVF-ET的不孕女性服用LC后,患者HCG日的雌激素水平、受精数、卵裂数、优质胚胎数、可移植胚胎数均明显优于未服用者。作者认为应用LC可提高在IVF-ET治疗效果。

有研究[23-24]发现,少弱精子症患者口服左卡尼汀治疗后,其精液质量明显提高,AIH和单精子显微注射技术(ICSI)的临床妊娠率明显升高。冯宗刚等[24]对诊断为少弱精子症且采用IVF或ICSI助孕患者进行研究发现,男性患者在女方取卵日前服用复合左卡尼汀60~90 d,其前向运动精子百分率与存活率均有明显提高,受精率、卵裂率、优胚率以及妊娠率均高于对照组。

5 左卡尼汀的临床应用

5.1 少、弱精子症 各种导致精子活力低下的因素均可能导致不育,在30%~40%的特发性男性不育患者中存在与精子功能异常相关的少弱畸形精子症。代谢能量缺乏可能是引起少弱精子症的重要因素。当体内左卡尼汀不足会导致精液中左卡尼汀水平降低,直接影响了精子获能,使精子的活力和受精能力下降而造成不育。左卡尼汀在治疗少弱精子症方面的临床疗效的Meta分析发现[25-26],左卡尼汀治疗3~6个月后可显著提高临床妊娠率,左卡尼汀可提高精子活动率及前向运动精子百分率;余颜等[27]研究发现口服左卡尼汀可应用于梗阻性无精子症患者行ICSI治疗前提高睾丸活检精子数量,认为左卡尼汀可有效改善梗阻性无精子症患者睾丸内精子的质量。

5.2 畸形精子症 精子获得能量和发生顶体反应需要一定水平的氧自由基,若氧自由基生成量超过精子所需的生理浓度时,易导致精子畸形增加,降低了精子的受精能力。而左卡尼汀作为抗氧化物质,在畸形精子症治疗中具有很好的疗效。Khademi等[28]研究发现,左卡尼汀能提高精子活动率和正常形态精子百分率。商学军等[26]荟萃分析结果显示,LC治疗12~16周后患者畸形精子百分率显著低于对照组,表明LC治疗12~16周可以降低畸形精子百分率。Cavallini等[29]研究发现,左卡尼汀和辛诺西可联用能够降低非整倍体精子比率,改善精子形态和卵胞浆内ICSI的结局。

5.3 精索静脉曲张 在男性不育患者中,有21%~42%因精索静脉曲张引起不育。在该类疾病各种病因的出现都与男性生精环境中氧化应激失衡有关,优于生殖道及其精液中氧自由基水平升高,精子细胞膜的脂质氧化程度加重,精子活力降低,甚至会造成精子细胞失去功能死亡[30]。临床上治疗精索静脉曲张伴不育症患者手术后服用左卡尼汀,在治疗3和6个月时,精子密度、活力和正常形态精子百分率均有显著提高,配偶妊娠率明显提高。作者认为,左卡尼汀可改善精索静脉曲张患者因氧自由基对正常生殖功能造成的损伤[31]

5.4 生殖道炎性反应 生殖道炎性反应患者常由于精子功能障碍及活性氧(ROS)产生过多导致不育[32]。左卡尼汀能降低肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,能够改善附睾微环境,平衡附睾中氧化—抗氧化状态,减少其对生殖细胞和生殖道组织的损伤。梁琦等[33]将梗阻性无精子症患者在进行 ICSI治疗前3个月口服左卡尼汀,附睾穿刺获得的精子质量明显提高,优质胚胎数及优质胚胎率明显增加。

5.5 男性勃起功能障碍(ED) Cavallini等[29]对老年男性ED患者采用左卡尼汀治疗发现,对患者生殖系统功能具有一定改善作用。左卡尼汀不仅可明显改善老年男性性功能,提高国际勃起功能评分问卷(IIEF-5)评分,且疗效明显优于睾酮。左卡尼汀对糖尿病ED及前列腺根治切除术后造成的ED,也有一定程度的改善作用[34-35]

综上所述,左卡尼汀作为重要的能量代谢转化物质,具有抗氧化作用,在人类生殖方面有着重要的作用,可提高不孕不育患者的临床疗效。由于左卡尼汀是一种类水溶性维生素,使用时很少发生蓄积,较为安全。因此,在提高男性生殖能力、提高生殖细胞冷冻保存技术和改善辅助生殖技术结局中将有更广阔的应用前景。

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Notch信号通路与肿瘤关系研究进展

综 述

Notch信号通路与肿瘤关系研究进展

邹游综述 陈始明审校

基金项目:国家自然科学基金资助项目(81172569)

作者单位: 430060 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科

通信作者: 陈始明,E-mail:shimingchen@163.com

 】 目的 目前肿瘤治疗包括手术治疗、化疗、放疗等,但并不能收到令人满意的效果,因此探究新的治疗方案迫在眉睫。如今,肿瘤靶向治疗已成为最具前途的一种新型治疗手段。越来越多的证据显示,Notch信号通路在各种恶性肿瘤的病理生理中发挥着重要作用。在肿瘤靶向治疗中Notch信号通路抑制剂的应用目前处于起步阶段。该文对目前研究的Notch信号通路在各种肿瘤中的关键机制、新数据以及Notch信号通路靶向治疗最新进展予以综述。

关键词】 肿瘤;Notch信号通路;研究进展;治疗

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.028

Advances in research on the relationship between Notch signaling pathway and tumor

ZOU YouCHEN Shiming.
Department of OtorhinolaryngologyHead and Neck Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China

Corresponding authorCHEN ShimingE-mail: shimingchen@163.com

Abstract】 Cancer was the leading cause of death in humans and the incidence of tumor increased year by year. Despite advances in surgery, chemotherapy, and radiotherapy, we still can't get a satisfactory result. Novel therapeutic strategies are desperately needed. Nowadays, cancer targeted therapy has become the most promising treatment. There is some evidence demonstrating that the Notch signaling pathway is critically involved in the pathobiology of a variety of malignancies. Notch signal pathway inhibitors in tumor targeting therapy applied was currently in its infancy. In this review, we study the key mechanism and new data of Notch signaling pathway in various tumor, summarized the latest progress of Notch signaling pathway targeted therapy.

Keywords】 Carcinoma; Notch pathway; Research progress;Treatment

1916年近代遗传学家摩根(Morgan)在果蝇体内发现了一种新基因,当该基因发生突变时会导致基因丧失功能,从而造成部分果蝇翅膀边缘出现缺口,因此将该基因命名为Notch基因。Notch蛋白是一种跨膜蛋白,分为胞外段、跨膜段、胞内段。Notch信号通路是一条高度保守的信号通路,在细胞与细胞间的信息交流中,Notch信号通路扮演着重要的角色,其能够调节包括细胞增殖、细胞分化、细胞凋亡等多个关键的细胞过程以及机体许多重要病理和生理改变[1]。在哺乳动物中Notch信号通路存在4个受体(Notch1~4),5个已知的配体(JAG1、JAG 2、DLL1、DLL3、DLL4)。这些配体与Notch受体结构类似,是带有众多EGF重复序列的跨膜蛋白。

恶性肿瘤微环境包括肿瘤细胞、基质细胞、血管内皮细胞、免疫细胞之间复杂的相互作用。实体瘤必须得到微环境的充足血供才能正常生长。肿瘤细胞与血管内皮细胞交互作用对于保证肿瘤的充足营养至关重要。最初研究认为基质细胞对肿瘤产生和肿瘤进展作用微弱,最近研究发现基质细胞在肿瘤进展中扮演着重要角色,Notch信号产生于各个微环境间隔的交界面。肿瘤发生与发展过程中,Notch信号通路能够直接发挥调控肿瘤细胞增殖、细胞凋亡和细胞分化的作用,也可以通过影响机体其他信号通路间接或者共同调控机体生物学功能。哺乳动物拥有4种Notch受体(Notch1~4),虽然这些Notch受体的结构具有高度的相似性和同源性,然而在机体中各个受体所发挥的作用各有差异。所以在不同类别肿瘤以及肿瘤进展的不同阶段,各种受体亚型表达具有显著的差异性。Notch信号通路对肿瘤细胞的调控作用十分复杂[2]。Notch信号通路组件的突变影响肝、皮肤、心脏、眼睛、面部、肾脏以及血管的表型。本文主要对Notch信号通路与肿瘤关系研究进展做一综述。

1 Notch 受体不同亚型突变对恶性肿瘤的影响

目前许多团队已对头颈部鳞状细胞癌、卵巢癌、大肠癌及乳腺癌进行了全外显子基因组测序,检测了在各种肿瘤中 Notch受体与配体突变情况[3-6]。研究者们分析了乳腺癌、恶性胶质瘤、肺腺癌、肺鳞状细胞癌中整个候选基因外显子序列,从而检测了在各种肿瘤中 Notch受体与配体突变情况[7-10]。Cibulskis等[11]通过外显子测序技术对2个独立实验组进行检测,在头颈部鳞状细胞癌中Notch信号通路的肿瘤抑制作用被意外发现。Yang等[12]对非沉默蛋白编码突变进行回顾性分析发现Notch配体很少突变,如91例恶性胶质瘤患者中仅1例患者Jagged1发生突变,188例肺腺癌中仅2例患者Jagged2发生突变。然而在各种类型肿瘤中Notch受体发生突变较为频繁,同时不同肿瘤中Notch受体突变部位也明显不同。South等[10]发现能够预测非沉默基因突变后编码的蛋白,但不能评估编码蛋白的外显子突变。Notch受体及配体突变后对肿瘤功能特异性影响仍不能确定,但已有学者推测基因中功能元件的突变将造成基因功能变化,例如在特定类型肿瘤中特异性Notch受体突变具有促癌或抑癌作用。

1.1 Notch1突变对恶性肿瘤的影响 相对于其他Notch受体亚型,Notch1基因发生突变更多。有报道称在头颈部鳞状细胞癌中Notch1、Notch2、Notch3的突变率分别为14%、5%、4%[13]。Chiosea等[14]发现Notch1基因是除TP53基因之外突变最频繁的基因,在头颈部鳞状细胞癌中15%的患者被发现该基因发生了突变,其中28例Notch1基因突变病例中,11例被发现Notch基因产生了截断基因。

在头颈部鳞状细胞癌、肺鳞状细胞癌、乳腺癌中,Notch1发生突变更加频繁,Notch1编码蛋白的改变几率为5%~15%。大多错译突变发生或靠近编码的重要区域,例如受体-配体结合区(EGF重复区11及12)或蛋白锚定区。有文献报道Notch1受体的突变位于或靠近类表皮生长因子的配体结合区,大多数活跃的突变集中在包括胞外区(ECD)和胞内区(ICD)的异源二聚化区域[15]。Olsauskaskuprys等[16]观察到头颈部鳞状细胞癌中Notch1受体发生的为无意义突变,这一结果预示如缺乏转录激活重要序列将导致Notch1蛋白缩短,并提示在这样类型的肿瘤中Notch1扮演着抑癌作用。

虽然在头颈部鳞状细胞癌中Notch1突变具有普遍性,但已有的关于Notch1在头颈部鳞状细胞癌中作用的报道较少并存在争议。Xiao等[17]发现在头颈部鳞状细胞癌中肿瘤组织中Notch1蛋白水平相对于临近黏膜组织增高,Notch1表达增高与患者生存率增高有关,Notch1基因在头颈部鳞状细胞癌中起促癌作用。同时另有研究[18-20]发现Notch1的激活形式NICD表达导致头颈部鳞状细胞癌细胞发生率减少,Notch1基因起抑癌作用。

在肺鳞状细胞癌中Notch1突变频率高于肺腺癌,且肺鳞状细胞癌中接近2/3的突变发生在配体受体结合区,因而推测相对于肺腺癌Notch1在肺鳞状细胞癌中更可能具有抑制肿瘤生长作用。肺腺癌突变类似于皮肤鳞状细胞癌突变,即Notch受体亚型发生突变造成功能缺失。Yuan 等[20]通过细胞转录实验发现在肺腺癌及肺鳞状细胞癌中Notch1的功能可能不同,在肺腺癌中Notch1的表达更高且肺腺癌患者中Notch1蛋白增高与患者低生存率有关,但在肺鳞状细胞癌患者中未发现这个关系。这一关于Notch1在肺鳞癌中作用的报道与其他Notch1增高使肺鳞癌患者生存率降低明显相关的报道相冲突[21-22]

除了头颈部鳞状细胞癌和肺鳞癌,国外学者在乳腺癌中发现Notch1突变一般发生在受体—配体结合区域,但未在头颈部鳞状细胞癌中发现结合区域的错译突变,并总结出在许多肿瘤中Notch1具有促癌作用。也有学者报道在神经胶质瘤中Notch1的潜在功能是促进肿瘤生长[23-24]。Mao等[25]发现在卵巢癌及急性T淋巴细胞型白血病中也发现Notch1发生突变且具有促癌作用。

Kandoth等[26]在癌症基因组图谱中观察发现,19.3%的头颈部鳞状细胞癌患者Notch1基因发生突变。Zhao 等[27]通过使用单分子DNA排序平台,报道了中国患者中43%的口腔鳞癌患者Notch1基因发生非同义突变,这一结果明显高于之前Chau 等[28]报道的9%~19%水平,同时与后研究形成对照的是突变发生率相对较高部位(29%)主要位于异源二聚化区域的胞外区(ECD)内,这一区域发生的Notch1受体表达上调突变在血液恶性肿瘤中曾经被报道,暗示在头颈部鳞状细胞癌中Notch1基因突变的生物信号变化比之前预测的更加复杂[29]。但是否Notch1基因的高几率突变主要由于不同排序的基因平台的使用或患者人种不同所造成,现在还不得而知。尽管如此,学者们仍然认为,Notch1基因突变是口腔鳞癌患者的总体生存率和无瘤生存率下降的因素[30]。South等[10]学者研究显示在皮肤鳞状细胞癌发生过程中Notch1基因的突变发生较早,这些结果暗示在皮肤鳞状细胞癌中Notch1基因扮演着正常皮肤上皮组织癌变“看门人”的角色。同时Liu 等[31]学者的研究也发现口腔癌前病变时Notch1表达明显下调。

1.2 Notch2突变对恶性肿瘤的影响 Notch2受体与配体结合区域的定义是根据Notch1推测而来。在目前公认的Notch2受体—配体结合区未发现Notch2突变。因此学者们普遍认为Notch2受体突变范围可能更加隐蔽。Uzilov 等[32]在慢性粒单核细胞白血病中发现分泌酶成分(NCSTN和APH1A)、MAML1和Notch2的突变,同时发现Notch2通过抑制下游HES1的转录,来抑制单核细胞和粒细胞的分化。Espinoza等[18]研究发现Notch1及Notch2在头颈部鳞状细胞癌中表达增高。Ryu 等[33]随机观察了在头颈部鳞状细胞癌及肺鳞状细胞癌中Notch2的随机突变,提示Notch2在肺鳞癌及头颈部鳞状细胞癌中可能是抑癌基因。Provenzano等[34]研究发现胰腺癌具有导管样结构的特征,Notch2阳性的祖细胞具有分化为胰腺导管的潜能,同时Notch2在胰腺癌细胞和肿瘤血管平滑肌细胞中高表达。

1.3 Notch3突变对恶性肿瘤的影响 Kim[35]研究发现Notch3的受体—配体结合区具有竞争性屏蔽肽类物质功能,该区域包括EGF重复区7~10及21~22。Wu 等[36]通过RT-PCR检测8种不同分化程度的胃癌细胞株和正常胃黏膜中Notch受体亚型的表达情况,发现胃癌细胞株和正常胃黏膜中Notch1-3都有表达,同时异常活化的Notch3能通过抑制主细胞分化诱导胃癌发生。在头颈部鳞状细胞癌、膀胱癌、肺腺癌中Kim[35]观察到肿瘤组织与周围正常组织的Notch3突变率只有1%,推测这些突变可能没有造成组织功能缺失,同时在肺鳞状细胞癌中无法检测到Notch3序列,推测在肺鳞状细胞癌中可能无Notch3表达。Min等[37]发现高表达Notch3和JAG1的乳腺癌患者总体生存率比低表达Notch3的乳腺癌患者显著减低,且Notch3和JAG1的共表达在降低总体生存率方面有协同作用。Provenzano等[34]发现Notch3在肿瘤血管平滑肌细胞中呈高表达但内皮细胞无表达。

1.4 Notch4突变对恶性肿瘤的影响 目前Notch4受体—配体结合区域仍没有观点一致的定义。Yuan 等[20]报道称在内皮细胞中,Notch4能够激活负反馈调节因子Nrarp,从而负反馈调节Notch信号通路,但Nrarp基因能够通过激活Lef1蛋白来提高Wnt/beta-catenin信号活性,同时他们还发现Notch4在组织中很少发生突变。Hnisz等[38]研究发现当Notch4基因处于高表达激活状态时,乳腺上皮不能形成分支状结构,而是形成低分化腺癌并在终末导管发现乳腺干细胞的存在;同时体外研究中,激活的Notch4能抑制乳腺癌细胞形成导管分支,并导致该细胞具有侵袭表型。Veeraraghavan 等[39]发现乳腺增生疾病中Notch4在组织中不表达,44%乳腺癌患者乳腺组织中表达Notch4。Provenzano等[34]发现Notch4在胰腺癌导管细胞及血管内皮细胞中呈高表达,但血管平滑肌细胞中无表达。

2 Notch信号通路靶向治疗方式

在肿瘤及肿瘤干细胞的治疗中,Notch信号通路的角色为肿瘤靶向治疗提供了一个潜在的治疗靶点。基于Notch受体和配体的结构、功能和调节特点,可通过抑制配体表达、阻断受体—配体结合、下调目标基因实现靶向治疗目的[40-43]。目前阻断Notch信号通路的方法主要有:针对Notch配体的单克隆抗体、针对Notch受体的单克隆抗体、γ分泌酶抑制剂(GSI)。众多学者对抑制Notch信号通路的活性后,肿瘤生长、增殖的变化进行了研究分析。

Krop PM等[44]和Krop等[45]发现在肺癌治疗中,GSI(MRK-003)能够显著抑制肺癌细胞生长并促进细胞凋亡,在结肠癌的治疗中,抗肿瘤药物奥沙利铂与GSI联合用药能够明显增强化疗效果。Schott等[46]发现在乳腺癌中,紫杉醇与GSI联合用药具有协同作用。但Yuan 等[20]发现GSI能够裂解阿尔茨海默病中淀粉样蛋白前体,形成淀粉样蛋白(淀粉样斑块的主要组成部分),同时报道GSI因导致皮肤癌发病率增加及阿尔茨海默病症状改善并不明显,使GSI治疗阿尔茨海默病临床Ⅲ期试验暂停。

由于GSI有多种底物,包括Notch受体、cadherin、ERBB4、CD44、amyloid前体蛋白,有学者认为GSI不适合作为抑制Notch信号通路的药物[47]。针对这一问题科学家们研究出了针对Notch配体各个亚型及各个Notch受体亚型的单克隆抗体,包括针对Notch1的单克隆抗体(OMP-52M51)、针对Notch2/3的单克隆抗体(OMP-59R5),已进入临床Ⅰ/Ⅱ期试验,但这些抑制剂的安全性数据并不乐观,腹泻等不良反应比较严重,OMP-59R5、OMP-52M51等都有腹泻、恶心、呕吐、疲劳等不良反应的报道,甚至阻碍机体正常生长发育、促癌基因异常活跃、抑癌基因沉默等。

Notch配体DLL4是血管形成的重要调节因子,使靶向DLL4配体拮抗肿瘤血管生成的治疗方式受到关注。针对DLL4的单克隆抗体(MEDI0639、demcizumab)已进入临床Ⅰ期试验,目前治疗的临床效果还无报道。但动物实验结果发现拮抗DLL4的治疗导致小鼠血管瘤发生,提示需要更加注意该治疗带来的不良反应。

3 抑制Notch信号通路后的新发现

目前Pant 等[48]发现在抑制Notch1表达后,原发肿瘤被抑制同时继发其他肿瘤,他们推测在某些组织中抑制Notch1具有抑制肿瘤作用,但抑制Notch信号时要考虑实施系统的治疗手段来降低继发肿瘤的发生风险。众多学者报道干扰Notch基因表达药物应用于包括神经内分泌肿瘤、甲状腺髓样瘤及其他肿瘤后能减弱肿瘤表型[49-51]。Espinoza等[18]发现组蛋白脱乙酰基酶抑制剂可以使不表达Notch的组织重新表达Notch基因,对Notch基因发挥抑癌作用的肿瘤有了新的治疗手段。Takebe等[52]应用丙戊酸对8例神经内分泌瘤患者临床Ⅱ期试验,发现4例血液中缺乏Notch1表达的患者临床治疗效果较好,说明若治疗前患者血液中Notch1表达缺乏,患者丙戊酸的治疗效果明显提高。Strosberg 等[47]报道在结肠癌中,抗肿瘤药物奥沙利铂治疗后Notch1基因表达上调,奥沙利铂与 GSI联合用药能够明显增强化疗的有效性。在乳腺癌中紫杉醇与GSI的联合用药具有协同作用[42];通过GSI下调Notch信号可以增强鼻咽癌细胞的放疗敏感性[53]。然而,不是所有的Notch受体对GSI都是敏感的,Jahchan 等[54]发现Notch4具有抵抗GSI的作用。有研究发现在体内及体外GSI(MRK-003)只是通过Notch3抑制肺癌细胞生长,而其他受体亚型无变化,建议进一步研究Notch3特异性抑制剂对肺癌细胞的作用[42]。Bui等[55]发现2种不同的GSI(DAPT和DBZ)均可抑制肿瘤生长,但并非对所有Notch蛋白有效。GSI在乳腺癌细胞中主要抑制Notch1,可使乳腺肿瘤干细胞减少50%,但其效果不如Notch4抑制剂。同时报道与Notch1相比,Notch4信号在调节乳腺肿瘤干细胞活性上起到更重要作用。

有学者预测肿瘤中只发生Notch一个基因突变的比较少见[18-19]。可能的机制是肿瘤中野生型基因缺乏伴随突变Notch基因表达,同时Notch信号通路与其他信号通路网络应答对肿瘤生长产生作用,例如Notch信号通路与Wnt信号通路的网络应答调控肿瘤的生存生长。因此,目前被大量报道的Notch基因突变导致肿瘤发生,事实上是通过目前未知复杂网络相互作用发生的。在某些情况下,对于某种肿瘤治疗方案不是单纯的一种Notch抑制剂所能完成的。

4  

如果将Notch信号通路作为靶向治疗肿瘤的一种手段,目前仅通过简单地检测Notch受体与配体基因表达水平,并以此来判断哪些患者更有可能从应用Notch靶向治疗药物中获益是远远不够的。更加充分的理解肿瘤和肿瘤周围基质中Notch信号的功能显得十分重要。因为Notch信号通路与多种信号通路存在交互作用,不同的Notch配体和受体表达水平与Notch配体和受体活性不存在简单的线性关系。应该详细比较肿瘤中Notch基因突变缺失和过度活跃后肿瘤的遗传及表型的变化,将体外和体内关于Notch基因功能研究的所有结果聚集在一起,从而解释在肿瘤组织中Notch基因是怎样发挥作用的。明确Notch信号通路在肿瘤中的作用,建立与Notch信号通路相关的分子水平检测,并根据Notch和其他信号通路的交互作用,为临床上肿瘤的治疗提供准确而有效的理论依据,试图设计一种合理的治疗方案。从本质上提高肿瘤的治疗效果、增加肿瘤的治疗手段,从根本上提高肿瘤患者的生存率并改善患者的生存质量。

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(收稿日期:2017-05-03)

(上接第1178页)

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(收稿日期:2017-06-08)

DTI及T2弛豫时间图成像技术在膝关节骨性关节炎诊断中的应用研究进展

综 述

DTI及T2弛豫时间图成像技术在膝关节骨性关节炎诊断中的应用研究进展

王可欣,许铖龙综述 于静红审校

基金项目: 国家自然科学基金资助项目(81560277);内蒙古自治区科技计划资助项目(201505012);内蒙古自治区自然科学基金资助项目(2017MS0827)

作者单位: 010059 呼和浩特,内蒙古医科大学研究生院(王可欣、许铖龙); 010030 内蒙古医科大学第二附属医院影像科(于静红)

通信作者: 于静红,E-mail:yujinghong200@126.com

 】 随着磁共振弥散张量成像(DTI)及T2-弛豫时间图成像技术的不断发展,其在膝关节骨性关节炎(KOA)的诊断及形态评估中,已经成为了最重要的成像方式。DTI及T2-弛豫时间图成像技术可以无创性的用于膝关节软骨的损伤检查和诊断,不仅能清晰地显示膝关节软骨的形态,还可对软骨退变进行定量及定性诊断。在膝关节软骨损伤的临床预防及延缓膝关节OA的发生等方面具有重要的临床应用价值。本文对DTI及T2-弛豫时间图成像技术在膝关节骨性关节炎诊断中的应用进展予以综述。

关键词】 弥散张量成像;T2弛豫时间图成像;膝关节骨性关节炎;关节软骨

【DOI】 10.3969 / j.issn.1671-6450.2017.11.029

Application of DTI and Tmapping imaging in the diagnosis of knee osteoarthritis

WANG Kexin*XU ChenglongYU Jinghong.
*Graduate School of Inner Mongolia Medical UniversityHohhot 010059,China

Corresponding authorYU JinghongE-mailyujinghong200@126.com

Abstract】 With the development of magnetic resonance diffusion tensor imaging (DTI) and T2 mapping imaging technology, it has become the most important imaging method in the diagnosis and morphological evaluation of knee osteoarthritis (KOA). DTI and T2 mapping imaging techniques can be used for noninvasive injury and diagnosis of knee cartilage, not only can clearly show the shape of articular cartilage, but also quantitative and qualitative diagnosis of cartilage degeneration. It has important clinical application value in the prevention of knee cartilage injury and the delay of knee OA. This review summarizes the application of DTI and T2 mapping imaging in the diagnosis of knee osteoarthritis.

Keywords】 Diffusion tensor imaging; T2 mapping; Knee osteoarthritis; Articular cartilage

膝关节骨性关节炎(keen osteoarthritis,KOA)又称退行性骨关节病,其主要病理机制为关节软骨的退变和损伤,但关节软骨早期损伤不容易发现,且关节软骨的自我修复能力差,所以易导致关节软骨的不可逆损伤。普通X线检查、CT及常规MR成像难以显示膝关节软骨早期病变。关节软骨病变以关节镜检查为金标准,但观察视野存在一定的盲区且为有创检查。DTI及T2弛豫时间图(T2-mapping)成像技术可以无创性地用于膝关节软骨的损伤检查和诊断,不仅能清晰的显示膝关节软骨的形态,还可监测退变膝关节软骨生化成分的改变,对软骨退变进行定量及定性诊断,使软骨损伤的早期治疗成为可能。现对DTI及T2-mapping成像技术在膝关节骨性关节炎诊断中的应用综述如下。

1 DTIT2-mapping成像技术基本原理及量化参数

1.1 DIT及T2-mapping成像技术基本原理 磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)是一种新型MR成像技术,利用受激发的原子核在非均匀磁场中失相位带来的信号丢失效应,施加至少6个非共线方向弥散敏感梯度场,测量不同方向上信号的衰减量,对水分子弥散特征进行量化[1-2]。张量是利用一组3D矢量来描述物质内的张力,弥散需要用张量表示,弥散张量是用三维立体角度分解并量化了弥散各向异性的信号数据[3-4]。在DIT成像方式中,计算机通过收集弥散数据,计算出各个方向上水分子弥散的各向异性,并对基础图像进行多次采集,利用所得多种参数值进行成像来获得较高信噪比的弥散张量图像。DTI成像技术不仅反映组织内水分子的布朗运动,还可以定量分析弥散水分子的各向异性。

T2-mapping是一种膝关节软骨磁共振生理成像技术,是应用多层面多回波自旋回波序列扫描得到T2弛豫时间图,简称T2图。T2图是通过描述组织横向磁化衰减来反映组织特性,经公式计算T2WI图像中每个体素在不同回波时间下的T2弛豫时间,利用图像后处理软件生成T2伪彩图,即软骨T2值的空间分布图[5]。在T2图上不仅可以通过选取感兴趣区域(ROI),测量软骨的T2值,还可以反映软骨内部的水含量、胶原含量及排列方式变化[6]

1.2 DTI及T2-mapping的量化参数及意义 在DTI图像上,目前临床常用的量化参数有部分各异性指数(fractional anisotropy,FA值)、表观弥散系数(average diffusion coefficient,ADC值)。FA值指水分子各向异性成分占整个弥散张量的比例,即各向异性的弥散程度。FA值的最大范围为1,当FA值趋近于1时,表示水分子的各向异性最大;当FA值趋近于0时,表示水分子各向同性。FA 值的改变与关节软骨中胶原纤维网络结构有关,当膝关节软骨病变发展到缺损时,关节软骨胶原结构紊乱,胶原纤维走向出现异常,降低了软骨内水分子的各向异性,则FA值出现进行性下降[7]。ADC值主要揭示水分子扩散的能力,之所以加上“表观”二字是由于影响水分子运动的所有因素都被叠加成一个观察值,也叫平均弥散系数。ADC值越大,说明水分子扩散能力越强[8]

在T2-mapping上可以通过选取感兴趣区域(ROI)量化测定软骨的T2值,T2值是指横向磁化弛豫衰减至最大信号强度的37%所需的时间,提供了软骨内部的水含量、胶原含量及排列方式变化[9]。正常关节软骨在T2图上连续性较好,且T2值在正常范围内;当关节软骨退变时,T2图上退变的软骨色阶差异明显,局部T2值明显升高。

2 DTIT2-mapping成像技术在KOA诊断中的应用

2.1 KOA的病理及生理 KOA是一种常见病,好发于中老年人,女性发病率高于男性[10],临床上最常表现为膝关节的慢性疼痛伴活动受限,严重者往往需要全膝关节置换。膝关节作为人体关节中负重多且运动量大的关节,其骨性关节炎的发病率在全身骨性关节炎中最高。

2.1.1 KOA病理及形态学改变: 膝骨性关节炎时,关节软骨出现慢性损伤的早期表现为软骨不规则变薄、软骨表面纤维化,软骨的正常结构被破坏,可出现裂隙,软骨细胞局灶性死亡;慢性损伤晚期,软骨表面裂隙逐渐扩大,软骨细胞广泛死亡,潮线复制,新生血管进入钙化层,最终导致软骨下骨厚度增加,加快软骨损伤[11]。关节软骨内无神经血管,其所富含的胶原纤维、蛋白多糖及水份可为它提供营养支持。病变早期,关节软骨的胶原纤维和蛋白多糖遭到破坏导致软骨渗透异常,从而增加软骨水肿,弹性下降。病变进一步发展,软骨变薄,且表面可有局限性溃疡,软骨部分缺失。晚期软骨完全剥脱,暴露软骨下骨,此时软骨下骨吸收震荡的能力减弱,软骨骨转换率增加,病情严重时,软骨下骨可出现微骨折,血管再生致软骨下骨硬化[12-13]

2.1.2 膝关节OA生理: 膝关节软骨属于透明软骨,可以减少对相邻关节的摩擦、缓冲外部冲击、吸收震荡。膝关节软骨主要由少量软骨细胞、约20%的细胞外基质(extracellular matrix,ECM)及约70%的水组成。EMC的主要组成成分有:水、蛋白聚糖(proteoglycan,PG)和胶原蛋白。胶原蛋白主要由Ⅱ型胶原组成,Ⅱ型胶原蛋白分子和纤维共价键结合成胶原纤维,胶原纤维内嵌蛋白多糖,使Ⅱ型胶原蛋白结构十分稳定。Ⅱ型胶原自软骨表层到深层逐渐减少,为软骨细胞和PG提供框架,负责ECM的拉伸力,还可以平衡由PG产生的渗透压和作用在软骨上的剪切力[14]。最近几年的研究表明,在健康的关节组织中,软骨细胞分泌的基质金属蛋白酶(MMPs)与基质金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)的含量会维持一种动态平衡,TIMPs的作用主要是将MMPs的含量控制在合理范围内,以保证关节软骨内PG的降解量,维持关节软骨的正常代谢;当骨性关节炎发病时,软骨细胞中分泌MMPs的机制会被扰乱,从而影响TIMPs的分泌过程,TIMPs的基质降解过程加速[15-16]。关节软骨受损是由于金属蛋白酶的活性增大,破坏关节软骨ECM,导致软骨基质崩解,软骨基质中的PG减少,软骨功能退变等。

2.2 DTI成像技术在KOA诊断中的应用 DTI作为一种新兴磁共振成像技术,国内外多将此成像技术用于神经纤维束的成像,而对膝关节OA的定量研究并不多见。侯进等[17]在研究中利用3.0T磁共振的DTI序列对健康者、不同程度的膝关节OA患者软骨的ADC值和FA值评估,发现不同分级的正常组和病变组之间的ADC值和FA值差异都有统计学意义,发现OA早期FA值降低,ADC值明显增加,而在中晚期软骨病损时ADC值是逐渐降低的。骨性OA早期,蛋白多糖含量的下降以PG下降尤为明显,蛋白多糖的降解引起结合水的释放导致软骨内自由水分增多,导致ADC值升高。另一方面,Ⅱ型胶原的退变增加了关节表面的摩擦作用和对水的通透性,当蛋白多糖进一步丢失时,残存的蛋白多糖就具有更大的伸展空间,亦可增加水的含量。最终导致软骨ADC值的升高[18]。国外学研究表明,不同年龄膝关节OA患者随着软骨的退变,关节软骨的FA值逐渐下降,而ADC值逐渐增加[19]。由于正常膝关节软骨中,水分子的移动受到ECM中胶原网格和PG的限制,致ADC值较低。当关节软骨慢性损伤时,由于软骨PG流失和Ⅱ型胶原的消耗导致其对水分子活动限制削弱,关节软骨内水分子运动增强,ADC值增大,同时由于关节软骨胶原结构的紊乱,胶原纤维走向出现异常,降低了对水各向异性限制,因此FA值出现进行性下降[20-21]。另有学者研究报道,将膝关节OA患者按照轻度、中度、重度进行分组,分别通过DTI成像技术扫描,分别测量不同组的FA值及ADC值与健康成人进行统计学分析[17],结果显示:随着膝关节OA程度的加深,ADC值逐渐增高,而FA值则逐渐降低,中度、重度OA组相较于正常组有明显统计学意义,但轻度OA组与正常组相比无统计学意义。这是由于FA值不依赖于PG或水含量,只受胶原纤维结构变化的影响,故FA值不能检测关节软骨早期损伤。通过DTI成像技术扫描所得原始数据经后处理得到ADC图,正常成人关节软骨在ADC图上连续性好,形态完整,软骨厚度均匀,色阶均匀一致。当软骨慢性损伤时,随着软骨损伤程度的加重,软骨越变薄,其内可见点片状混杂色阶;当慢性损伤达到晚期时,关节间隙变窄,软骨部分甚至全层缺失,其内出现混杂色阶或不能着色。

总之,通过DTI成像技术测量膝关节软骨的ADC值和FA值可以无创地反映软骨内PG含量和胶原纤维成分的改变,对膝关节OA进行定性及定量诊断,还可通过FA值及ADC值的变化进而评估膝关节OA的严重程度。

2.3 T2-mapping成像技术在KOA诊断中的应用 T2-mapping是目前国内外应用最广泛的膝关节软骨MR生理成像技术。有研究表明,在T2图上分别测量股骨内侧髁、股骨外侧髁、胫骨内侧平台和胫骨外侧平台软骨的T2值对比发现,早期OA以股骨内侧髁负重区T2值最高,从而内侧髁软骨损伤最早最严重[22]。而在OA患者前交叉韧带完好的情况下,OA患者膝关节内侧软骨发病率远远高于外侧软骨[23]。根据步态学分析[24-25]表明随着膝关节内翻角度增加,内推力使膝关节股骨内侧髁及胫骨内侧平台软骨更容易受到损伤,更易导致内侧髁软骨退变最早最严重。国内学者研究发现膝关节胫骨内侧平台及股骨内侧髁损伤程度较胫骨外侧平台及股骨外侧髁重,T2值更高,与上述研究结果一致[26]。在膝关节OA的早期,关节软骨内细胞外基质成分发生合成与分解失调,表现为胶原纤维结构的破坏和排列方向的变化,蛋白多糖合成受阻并且丢失增加,同时软骨对于水分子的通透性加大,这些因素都会使膝关节软骨的T2值增大。Wei等[27]对20例行全膝关节置换术的OA患者术前进行T2-mapping检查,并对术中取得的骨—软骨标本进行组织学分析,发现T2值随退变程度的增加而增高,且与水含量呈正相关,与GAG含量呈负相关,但与胶原含量无明显相关性。这是因为随着关节软骨中胶原结构的进一步破坏,胶原纤维排列方式的改变导致自由水分子增多,同时胶原网状结构破坏使积聚的PG分散展开,暴露出更多带负电荷的GAG,从而使软骨内水的含量进一步增加,关节软骨的T2值升高。

综上所述,T2-mapping成像技术不仅可以定性评估损伤程度,而且对早期KOA的诊断具有一定的临床价值[28-29],可及时发现早期OA组关节软骨的异常改变,有助于临床诊疗,让临床医生为KOA患者提供更多种治疗方案。

3 总结与展望

总之,DTI及T2-mapping成像技术为KOA患者膝关节软骨退变的诊断提供无创、方便、可靠的检查方法,还可以对KOA进行定性及定量诊断。同时,T2-mapping成像技术还可对关节软骨内的组织成分进行量化分析,更有利于发现早期病变,方便临床医生对KOA患者进行早诊断、早治疗,减缓疾病的进一步发展。DTI及T2-mapping成像技术作为MR的一种分子成像技术应用于KOA的诊断中尚属初步尝试,随着MR技术的不断发展,扫描方法及后处理成像技术的成熟,其作为常规MR成像重要补充,应用于KOA的早期诊断、治疗和疗效评价方面会发挥更大的作用,其应用前景将更为广阔。

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(收稿日期:2017-06-09)

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